header4.jpg

Статьи

Прочтите - это надо знать!

Печать
PDF

Если перед вами особый ребёнок! Рекомендации к действию.

 

инвалид


1.“Особые” дети не хуже и не лучше остальных. Просто у них другие возможности.

2.Для ребенка с особенностями развития его состояние естественно. Он не жил с другим слухом/зрением/руками/ногами/телом/головой. Так что чья-либо жалость для него непонятна и не полезна.

3.Прежде всего обращайте внимание на то, что у ребенка сохранно, – что он может. Именно это – основа и основной его ресурс для развития и адаптации к жизни.

4.Не стоит решать за “особого” ребенка, что он способен сделать, а что нет. Пусть он учится определять это сам; в том числе, на собственных ошибках. Как и все мы.

5.Всем людям периодически нужна помощь. Некоторым иногда хочется ее оказать. Но не все и не всегда знают, как это лучше сделать. Поэтому спрашивайте ребенка с особенностями (конечно, если вы с ним понимаете друг друга), нужна ли ему помощь, и если да, то в чем и какая.

6.Старайтесь предоставлять ребенку с особенностями возможность пробовать сделать все самому. Если он просит помочь, постарайтесь действовать вместе с ним – но не вместо него!

7.“Особые” дети дают окружающим шанс проявить лучшие чувства и качества: доброту, сочувствие, щедрость, любовь… Не упускайте эти возможности, – не прячьте их/не прячьтесь от них!

8.У всех людей одни и те же закономерности развития. Перед вами, прежде всего, ребенок. А детям – за очень редкими исключениями – можно и нужно улыбаться, смеяться и играть. Особенности физиологии или психологии “необычного” ребенка помогут вам проявить фантазию и придумать, как это осуществить.

9.Физические отличия от основной массы людей не помешают ребенку с особенностями стать здоровой личностью. Но снисходительное отношение окружающих может сделать из него личность-инвалида.

10.Все люди разные. Одним “медведь на ухо наступил”, у других “руки не из того места растут”, у третьих “память дырявая”, у четвертых – нестандартный набор пальцев, пятые ходят только с палочкой… – и при этом все они могут быть счастливы!


Аутизм и сон: помощь вашему ребенку

Всем детям приходится учиться спать в течение всей ночи. Однако для детей с аутизмом это может быть трудный (и порою кажется, что невозможный) процесс. Это, в свою очередь, может оказать значительное негативное влияние на всю семью. В данном руководстве объясняется, что может быть причиной нарушения сна у вашего ребенка, и что вы можете сделать, чтобы обеспечить спокойную ночь, как ребенку, так и себе.

Помочь ребенку преодолеть нарушение сна – далеко не простая задача. Большинство экспертов рекомендуют в таких случаях обратиться за советом и поддержкой к кому-то, кто не является членом семьи. Идеальным кандидатом является специалист по нарушениям сна, это может быть детский психиатр или педиатр. Тем не менее, получить направление к подходящему специалисту очень трудно. Для начала вам стоит поговорить с лечащим врачом или социальным работником, или обратиться в местный центр семьи или раннего развития.

Также бывает полезно связаться с воспитателями или учителями ребенка, чтобы удостовериться, что они знают о существующих проблемах и могут оказать адекватную поддержку ребенку. Они могут помочь в ведении дневника сна, и вы можете уточнять у них насколько сонным или активным был ребенок в течение дня.

Как можно определить нарушение сна?

К году большинство детей должны спать в течение ночи. Если после этого возраста ваш ребенок регулярно не может заснуть или нормально спит некоторое время, а потом резко просыпается, то это является нарушением сна. Важно осознавать, что непродолжительные нарушения сна у детей часто встречаются после болезни, во время каникул, таких праздников как Рождество или в периоды острого стресса, например, школьных экзаменов или болезни близкого человека. После таких событий нормальный паттерн сна должен восстановиться у ребенка в течение нескольких дней.

Также важно, чтобы ваши собственные ожидания были реалистичными: дети не могут рано ложиться и поздно вставать. Они не будут спать дольше определенного времени. Нет универсальной нормы того, как долго должен спать ваш ребенок – потребность во сне является индивидуальной у каждого человека. В среднем, объем сна, в котором нуждается ребенок за ночь, снижается на четверть часа за год до шестнадцати лет. Таким образом, если пятилетний ребенок нуждается в одиннадцати часах сна за ночь, то 16-летний ребенок выспится за восемь с половиной часов. Однако это не жесткие цифры, и возможно, что какой-то 16-летний ребенок нуждается в 10 часах сна в сутки, а какому-то пятилетнему ребенку достаточно и семи часов.

Если вы подозреваете нарушение сна у своего ребенка, и хотите определить уровень проблемы, то первым шагом может стать ведение дневника сна.

Зачем вести дневник сна?

Дневники сна полезны по нескольким причинам.

- Они могут помочь установить необычный паттерн сна. В примере, приведенном ниже, Джо спит по семь часов в день, но также он спит, когда приходит из школы, что потом мешает ему заснуть ночью. Если с течением времени это станет стабильным паттерном, то родители могут подумать о том, как стимулировать его после возвращения из школы. К тому времени он может начать больше спать ночью и меньше в течение дня. Также из дневника очевидно, что ему труднее всего заснуть после того, как он проводит время с бабушкой. Это предполагает, что для Джо очень важны последовательность и рутина.

- Если вы решите пойти на изменения в рутине или модификацию поведения, чтобы помочь ребенку лучше спать, то дневник сна поможет вам отследить, приносят ли эти действия стабильный результат, спорадический он или нет.

- Вы можете показать дневник сна специалистам, которые занимаются вашим ребенком, в том числе учителям, врачам или социальным работникам, чтобы они лучше понимали, как паттерны сна ребенка влияют на его поведение, на вас и вашу семью. Часто людям кажется, что вы преувеличиваете, когда говорите, что спите не больше двух часов за ночь, но вы можете показать им четкие записи по сну, и тогда они скорее прислушаются к вам.

- В некоторых заявках на льготы по инвалидности вы должны описать, как спит ваш ребенок, и как часто вам нужно просыпаться ночью, чтобы помочь ему. Вы можете приложить копию дневника сна к своему заявлению.

- Некоторые дети с аутизмом способны пользоваться дневником сна как визуальным напоминанием о своих проблемах со сном. Можно использовать его для установления правил о том, когда нужно ложиться в постель и пытаться заснуть, например, дарить ребенку золотую звезду за каждую ночь, когда он не встает с кровати, плюс небольшую награду, если ребенок не вставал с кровати три ночи подряд.

Дневник сна не обязательно должен соответствовать приведенному здесь формату. Вы можете модифицировать приведенную ниже форму так, как вам удобнее. Если у вас нет времени записывать детали о рутинах ребенка, то можно использовать таблицу на двадцать четыре часа и просто закрашивать все время, когда ребенок спит. Это легко продемонстрирует, сколько сна получает ребенок.

Что вызывает нарушения сна?

Проблемы с укладыванием спать и пробуждением

Ответ зависит от индивидуального человека. К сожалению, похоже, что практически все дети с аутизмом без исключения страдают от нарушений в паттернах сна в те или иные периоды жизни. Проблемы со сном можно разделить на две основные группы: проблемы с укладыванием спать, когда ребенку трудно лечь спать в нужное время, и проблемы с пробуждением, когда ребенок часто просыпается посреди ночи. В этом разделе рассматриваются оба вида этих проблем.

Мы не знаем, почему дети с аутизмом так уязвимы перед нарушениями сна. Однако Донна Уилльямс, которая подробно описала свой опыт жизни с расстройством спектра аутизма, говорит в своей автобиографии о своем страхе заснуть:

«Сон – это небезопасное место. Сон – это место, где темнота съест тебя живьем. Сон – это место без цвета и света. В темноте ты не видишь собственного отражения. Ты не можешь позволить себе потеряться во сне. Сон просто придет и украдет твой контроль над собой. Все, что полностью лишает меня контроля над собой, не может быть моим другом», - Донна Уилльямс «Кто-то где-то».

«Я боялась засыпать, всегда боялась. Я засыпала с открытыми глазами, и это продолжалось годами. Наверное, это не казалось особенно нормальным. Скорее подходят прилагательные «навязчивый» и «преследуемый». Я боялась темноты, хотя обожала ранний рассвет и закат», - Донна Уильямс «Никто в нигде».

Эти описания являются субъективными и необязательно относятся к опыту каждого. Однако они предполагают, что у Донны было больше проблем с укладыванием спать, чем с пробуждением. Мы не знаем, от каких проблем наиболее часто страдают дети с аутизмом, хотя мы знаем детей, у которых есть проблемы и с тем, и с другим.

В случае Донны ее страх неизвестного мешал ей спать, и это может быть верно для некоторых других детей с аутизмом. Для большинства детей с аутизмом это вряд ли будет единственным объяснением. Многие дети испытывают беспокойный сон в результате нескольких базовых причин.

Проблемы с пробуждением в некоторых случаях могут быть продолжением проблем с укладыванием спать. Например, ребенок просыпается, чтобы пойти в туалет, но затем оказывается, что ему трудно снова заснуть. У маленьких детей проблемы с пробуждением могут указывать на то, что у них еще не развился взрослый паттерн сна. Младенцы просыпаются каждую пару часов для кормления, и этот паттерн может измениться далеко не сразу. У детей с аутизмом более старшего возраста это может быть проявлением беспокойного сна. Это может быть сильная тревожность – которая мешает детям глубоко заснуть – или острые кошмары.

Многие эксперты предлагают подходы для решения проблем с пробуждением, например, уменьшение времени у постели – когда вы проверяете, проснулся ли ребенок, но тратите на это все меньше времени, чтобы он или она не начинали привлекать таким образом ваше внимание. Однако мы предполагаем, что дети с аутизмом редко имеют такой мотив как привлечение внимания взрослого. Вместо этого проблемы с пробуждением могут потребовать стабильного утешения с вашего стороны и творческого подхода к потребностям вашего ребенка.

Социальный смысл

Детям с аутизмом может быть трудно понять, почему и когда им надо спать. Проблемы с социальными знаками (обучение тому, что нужно делать и в каком порядке) очень часто встречаются при аутизме, и это может означать, что ваш ребенок просто не видит связи между тем, что вся семья собирается ложиться спать, и своей собственной потребностью во сне.

Некоторым детям тяжело дается переход от сна в комнате родителей ко сну в собственной комнате. Это может быть связано с трудностями в отношении изменений, но также с тем, что ребенку нужна внешняя поддержка в отношении времени укладывания спать и сна.

Мелатонин

Это гормон, который выделяется шишковидной железой, и, согласно исследованиям, регулирует паттерны сна у животных. Некоторые исследования показали, что прием пищевых добавок с мелатонином может помочь предотвратить нарушения сна после длительных путешествий. Некоторые считают, что у детей с аутизмом выделение мелатонина происходит иррегулярно, так что хотя мелатонин у них производится, он производится в неподходящее время суток.

В Великобритании препараты с мелатонином отпускаются только по рецепту врача. Для дальнейшей информации о применении мелатонина вам следует проконсультироваться со специалистом. Некоторые пищевые продукты богаты мелатонином, в том числе: овес, рис, сладкая кукуруза, томаты, сливы, бананы и бразильский орех. Однако до сих пор нет научных данных о том, может ли богатая мелатонином диета помочь детям лучше спать.

Слишком много информации

Дети с аутизмом могут иметь серьезные проблемы с гиперчувствительностью к прикосновением, визуальным стимулам или звукам. Это может как отвлекать их, так и вызывать стресс, что может делать процесс засыпания крайне сложным.

Аллергия и пищевая чувствительность

Возможно, что по сравнению со своими ровесниками дети с аутизмом могут быть более чувствительны к пищевым веществам, например, к сахару, кофеину и вкусовым добавкам, которые стимулируют нервную систему. Если ваш ребенок часто ест сладкое или пьет напитки, содержащие кофеин, и другие пищевые вещества перед тем, как укладываться спать, то следует проверить, не может ли это мешать его сну.

Что мы можем сделать?

Удаление стимуляторов из диеты

Если вы уже ведете дневник сна, тогда у вас не будет проблем с тем, чтобы отследить этот аспект. Если это не так, тогда вам рекомендуется хотя бы записывать, когда ваш ребенок спит, чтобы вы смогли достоверно определить возможные изменения.

Изменение рутины укладывания спать может вызвать большой стресс у ребенка, и если он привык к определенным напиткам или закускам перед сном, то внезапная перемена на что-то другое может причинить больше вреда, чем пользы. Тем не менее, вы можете попробовать перейти на напитки без кофеина, заменить обычный шоколад на шоколад без сахара из магазина здорового питания, использовать растительные заменители шоколада и какао, перейти на напитки без сахара или заменить сахар в напитках на фруктозу или заменители сахара, что может помочь некоторым детям.

Или же вы можете попытаться осторожно уменьшать дозировку определенных пищевых продуктов в течение дней или недель, чтобы ребенок потреблял все меньше и меньше сахара и кофеина в целом, не забирая у него привычные продукты. Например, предложите ему одно печенье вместо двух, положите половину ложки сахара вместо одной в чай, смешайте напитки с кофеином и без него. Это также постепенно уменьшит привычку вашего ребенка к сладкому вкусу, что поможет улучшить оральную гигиену.

Некоторые люди выступают за радикальные изменения в диете ребенка, например, полное исключение сахара и кофеина. Мы бы скорее рекомендовали это только в том случае, если вы уже пробовали умеренный подход. Мы бы предложили вам посетить диетолога, прежде чем идти на крупные изменения в диете, чтобы гарантировать, что ваш ребенок продолжит получать сбалансированное питание.

Использование техник релаксации

Нам всем бывает трудно заснуть, если мы слишком переволновались перед тем, как ложиться в постель. Если в жизни многое происходит, или наши эмоции находятся на пике, то укладывание спать станет сложным и для нас. Дети с аутизмом зачастую неспособны артикулировать свою потребность сбросить напряжение и расслабиться. Кроме того, когда они укладываются спать, они могут быть испытывать большую тревожность и замешательство.

Техники релаксации можно начать с самых элементарных приемов, которые не помешают привычному ходу семейной жизни. Ниже приведены примеры таких техник:

- Добавление нескольких капель лавандового масла в ванну ребенка. Было показано, что это может оказать успокоительное воздействие.

- Массаж ребенка. Прямой контакт с кожей может быть дискомфортным для некоторых детей с аутизмом, но некоторые виды массажа, например, шиатцу, можно проводить через одежду. Осторожный массаж стоп, рук или головы в подходящей обстановке может помочь ребенку успокоиться перед укладыванием в постель.

- Час тихого времени перед укладыванием ребенка спать может выполнять сразу две функции. Тихое и спокойное занятие, возможно, с участием вас или брата или сестры ребенка, поможет ребенку снять напряжение и также становится важным социальным знаком. Если все в доме становятся тихими и расслабленными, то ребенок получает стабильное послание о том, что пришло время спать, которое пропадает, если дом остается шумным и полным жизни, а от ребенка ожидают сна. Очевидно, что введение тихого периода проще на словах, чем на деле, но можно начать с малого: например, выключить телевизор и компьютер на час. Должно пройти какое-то время, прежде чем это станет рутиной, но если вам это удастся, то эффект не замедлит себя ждать. Также стоит ввести это тихое время в ежедневный распорядок дня, чтобы ребенок знал, чего ожидать, и привык к подобной рутине.

- Многие эксперты предупреждают, что формальные техники релаксации могут оказать обратный эффект на людей с аутизмом, вызывая у них стресс, а не расслабление. Некоторые люди выступают за физические упражнения как способ снять напряжение, и эта идея может иметь некоторые преимущества. Физическая усталость ребенка – это хороший способ гарантировать, что он заснет! Многие дети с аутизмом наслаждаются физической активностью и очень подвижными играми, и хотя кажется, что это противоречит тому, что написано выше о тихом часе в конце дня, некоторым детям может помочь именно такой подход. Вам лучше знать, под какую группу подпадает ваш ребенок.

- Некоторые родители обнаружили, что средства для формальной релаксации, например, музыка и упражнения (например, йога) очень полезны для их детей. Эти средства широко доступны, и вы сами сможете судить, на что лучше реагирует ваш ребенок.

- Некоторые родители сообщают, что им помогла установка ночников в спальне ребенка.

- Возможно, стоит ввести в распорядок дня время, когда вы садитесь с ребенком в запланированное время и обсуждаете его день или то, что его волнует. Иногда даже полезно завести «тетрадь беспокойств» или дневник, который будет лежать рядом с кроватью, чтобы ребенок мог записывать или рисовать в нем свои любые страхи и беспокойства. Затем их нужно обсудить до того, как ложиться спать. Или же у ребенка может быть коробка беспокойств, чтобы он записывал все свои беспокойства и запирал их в коробку.

Установление рутины

Дети с аутизмом очень хорошо реагируют на жесткую рутину и структуру, потому что она позволяет им почувствовать безопасность и контроль. Хотя соблюдение рутины может раздражать в течение дня, если установить режим, который соответствует потребностям вашей семьи и помогает вашему ребенку почувствовать себя спокойнее, может быть крайне полезно. Чтобы сделать это максимально эффективно, нужно тщательно проанализировать режим, которому следует ваша семья на данный момент. Следует принять во внимание следующее:

- Возможно ли ужинать в одно и то же время каждый вечер?

- Вы уже это делаете?

- Это происходит поздно вечером или довольно рано?

- Возможно ли, чтобы ребенок с аутизмом принимал ванну в одно и то же время каждый вечер?

- Есть ли в режиме вашего ребенка что-то, что можно делать только дома? Это может быть игра на шведской стенке или собственное пространство для тайм-аута по вечерам.

В конечном итоге, рутина должна быть максимально простой, но с заложенной в ней возможностью для гибкости. Это значит, что если вы уедете, если уедет ребенок, то основной режим все равно можно сохранить. Вы можете попробовать что-то вроде:

- 18.30: ужин

- 19.00: тихое время

- 19.15: напиток и кусочек фрукта

- 19.45: ванна

- 20.25: почистить зубы

- 20.30: время ложиться спать/сон

- 7:30: пробуждение/подъем.

В конце концов, какой бы режим вы не выбрали, это должно быть что-то комфортное для всей вашей семьи. Изменение паттерна сна ребенка может занять несколько недель. Лучше всего презентовать ребенку новый распорядок визуально, используя список дел с указанием времени, чтобы ребенок всегда мог понять, чего ожидать, включая подъем утром. Если необходимо изменить рутину, то это также надо объяснить визуально. Возможно, что расписание вашего ребенка нужно сделать более детальным, чтобы ребенок с абсолютной точностью знал, что когда нужно ложиться спать, то нужно - задернуть шторы, залезть под одеяло, выключить свет, лечь, накрыть себя одеялом.

Возможно, стоит выделить отдельное время, чтобы подготовить ребенка к следующему дню и его расписанию. Это может включать сбор портфеля в школу или составление подробного списка/расписания того, что нужно сделать в течение завтрашнего дня.

Как сделать сон более комфортным

Сон в описании Донны Уилльямс звучит как что-то крайне дискомфортное. Если таков опыт вашего ребенка, то неудивительно, если он выглядит взволнованным, когда приходит время ложиться спать. Однако можно работать над страхами ребенка, чтобы помочь ему.

Некоторые дети очень чувствительны к свету, поэтому даже очень тусклый свет не даст им заснуть. Можно использовать очень толстые шторы, которые заблокируют максимум света в комнате ребенка.

Аналогично, некоторые родители обнаружили, что их дети могут проснуться даже от незначительного шума ночью. Помимо общих советов, вроде толстого ковра в комнате и плотного закрывания дверей, некоторые родители пробуют более специфический подход. Одна семья обнаружила, что когда их ребенок с аутизмом ложится в постель, то она просыпается от звука одежды, когда люди переодеваются в соседней комнате. Чтобы решить эту проблему они отодвинули ее кровать к другой стене комнаты и построили полки и шкафы у стены между двумя комнатами, чтобы они блокировали шум. Иногда даже звука включенного компьютера достаточно, чтобы помешать сну. Можно использовать беруши или музыкальные наушники, чтобы блокировать шум, если ребенку комфортно носить их.

Чувствительность к прикосновениям чрезвычайно часто встречается при аутизме. Некоторые дети воспринимают определенные виды прикосновений как физическую боль. Темпл Грандин (женщина с аутизмом) описывает, что она была неспособна заснуть, если одна ее нога прикасалась к другой, и поэтому она всегда надевала штаны от пижамы, даже в самую жаркую погоду. Ярлыки на одежде для сна и некоторые виды ткани также могут вызывать дискомфорт. Некоторые дети хорошо реагируют на утяжеленное одеяло, которое можно сделать самостоятельно. Например, можно сшить лоскутное одеяло с кармашками, которые наполняются зерном вместо ваты. Давление одеяла может успокаивать и работать по такому же принципу, что и «сжимающая машина», которую изобрела Темпл Грандин, чтобы научиться переносить прикосновения.

Также стоит подумать, могут ли запахи в комнате, с улицы или соседних помещений повлиять на людей с обостренным обонянием.

Обстановку в комнате тоже нужно сделать максимально комфортной. Хотя некоторых детей успокаивает, если вокруг них много их вещей, других это может только отвлекать. Даже цвета комнаты или картины на стене могут беспокоить сон.

Объяснение сна

Как уже упоминалось выше, детям часто трудно понять потребность во сне. Ниже приведена социальная история (разработанная Кэрол Грей) предназначена для объяснения сна. Пожалуйста, посмотрите дополнительную информацию по социальным историям и комиксам для дополнительных деталей. Визуальная поддержка, например, таблицы, может использоваться для объяснения сна, как и детские книги, содержащие биологическое обоснование потребности во сне.

Вот пример социальной истории Кэрол Грей (из книги «Мои социальные истории», 2002 год):

Что значит, когда люди говорят «Пора ложиться спать»?

Все люди спят. Большинство людей спят по понедельникам, вторникам, средам, четвергам, пятницам, субботам и воскресеньям. Они просыпаются каждое утро.

Я сплю в кровати. Обычно мама или папа говорит «Пора в кровать». Это значит, что нужно лечь в кровать и заснуть.

Лекарственные препараты

Медицинские вмешательства в норме считаются последним средством лечения нарушений сна у детей, поскольку они могут вызывать зависимость, и они не лечат исходную причину проблемы. Общее правило – лучше минимизировать применение препаратов ребенком, но в некоторых случаях следует иметь под рукой мягкое седативное средство. Например, если вы отправляетесь в поездку и боитесь проблем со сменой часовых поясов, или вы боитесь, что из-за плохого сна сильно страдает общее здоровье ребенка. Большинство врачей готовы назначить препараты в подобных обстоятельствах.

Некоторые родители также обнаружили, что если применять лекарства в тандеме с поведенческим подходом, то это может восстановить хороший паттерн сна. Такая комбинация критически важна, потому что без поведенческого вмешательства, как только ребенок прекратит прием лекарства, он, скорее всего, вернется к старому паттерну сна.

Распространенные проблемы и возможные стратегии

Дэвид Брамбл – психиатр-консультант, который работает с организацией CAMHS и специализируется на психическом здоровье детей с нарушениями обучения. Он длительное время интересовался проблемами детей со сном и работал с детьми с аутизмом и их семьями. Он предполагает, что можно попробовать следующие стратегии при следующих проблемах со сном:

Дети, которые настаивают на присутствии родителей

Постепенное оставление:

1. Ложитесь рядом с ребенком на кровать в течение трех ночей

2. Ложитесь на матрас рядом с кроватью в течение трех ночей

3. Перекладывайте матрас ближе к двери в течение трех ночей

4. Садитесь на стул у двери в спальню при открытой спальне при открытой двери в течение трех ночей

5. Садитесь за дверью, но так, чтобы ребенок мог вас видеть, в течение трех ночей

6. Садитесь за дверью, но так, чтобы ребенок не мог вас видеть, в течение трех ночей

7. Садитесь за закрытой дверью в спальню в течение трех ночей

Можно также использовать социальные истории, чтобы уверить вашего ребенка в том, что он в безопасности, когда он спит, или когда он один в кровати.

Пробуждение ночью

Пробуждение по расписанию:

1. С помощью дневника сна посмотрите, когда ребенок просыпается ночью

2. Поставьте будильник на 30 минут до этого

3. Разбудите ребенка и позвольте ему обратно заснуть

4. Если ребенок не засыпает, попробуйте следующей ночью разбудить его за 45 минут, и экспериментируйте, пока не найдете оптимальное время.

Чтобы ребенок был сонным, когда приходит время спать

Ограничение сна:

1. С помощью дневника сна посмотрите среднее количество часов сна за ночь

2. Подсчитайте 90% от этого времени, и сделайте это новым временем для сна (отложите время ложиться спать и/или пробуждение), однако никогда не ограничивайте сон меньше пяти часов

3. Если ребенок лежит без сна, отведите его в другую комнату и займите чем-нибудь

4. Избегайте сна днем/чрезмерного сна на выходных

5. Через неделю начинайте увеличивать время сна в расписании на 15 минут за раз – продолжайте это, пока желательный паттерн сна не будет достигнут.

Ни одно из этих предложений не гарантирует успеха. Вы можете комбинировать некоторые из них, чтобы добиться максимальной эффективности. Наблюдение за сном ребенка с помощью дневника сна, скорее всего, поможет вам лучше понять, что вызывает проблемы ребенка со сном и выбрать наилучшее решение. Если вы воспользуетесь каким-либо предложением, то проблема может ухудшиться, прежде чем ситуация станет лучше. Тем не менее, важно последовательно придерживаться выбранного метода. Также важно награждать и хвалить ребенка за улучшение сна ночью, чтобы обеспечить положительное подкрепление.

Высыпаться самим

Специалисты нередко предлагают спать тогда же, когда спит ребенок. Однако любой человек, который заботится о ребенке с нарушением сна, знает, насколько это тяжело в реальности. Мы не можем включать и выключать наш организм как лампочку. К тому моменту, когда вы, наконец, успокоите вашего ребенка, чтобы лечь спать самим, вы можете оказаться слишком перевозбужденными, чтобы заснуть. Ваш ребенок может засыпать в неудобное для вас время, и если в семье есть другие дети, то они могут потребовать вашего внимания, когда ребенок с аутизмом заснет.

Очень важно проявлять настойчивость в вашей потребности во сне. Депривация сна – чрезвычайно опасное состояние (например, засыпание за рулем является причиной 20% дорожных аварий) и может негативно отразиться на вашем здоровье и психическом благополучии. Таким образом, полноценный ночной сон крайне важен, но иногда это проще сказать, чем сделать.

Обеспечение безопасности

Если комната вашего ребенка безопасна, то это улучшит и ваш личный сон. Если вы заснете, зная, что ничто не повредит вашему ребенку, если он проснется, то вы уже увеличили ваши шансы на то, что вас не побеспокоят.

В книге «Руководство по выживанию для родителей» Эрик Шоплер цитирует нескольких родителей, который подошли к этому вопросу творчески. Один родитель установил двойную дверь на спальню ребенка. Если вечером ребенок ложился в кровать, но не спал, то родители оставляли верхнюю часть двери открытой, а нижнюю – закрытой.

Ребенок оставался в комнате, но мог легко позвать родителей. А значит, родители могли расслабиться вечером, прежде чем идти в кровать, могли проверить ребенка, не беспокоя его, и могли быстро среагировать в чрезвычайной ситуации.

Мой ребенок спит слишком много

Если вы начнете вести дневник сна, то вы можете обнаружить, что ваш ребенок не столько спит слишком много, сколько в неподходящее время, например, спит по утрам или не хочет вылезать из кровати на выходных. Тем не менее, вы также можете обнаружить, что ваш ребенок действительно спит дольше, чем можно ожидать. Такое состояние называет гиперсомния.

Было крайне мало исследований причин гиперсомнии или того, как она может повлиять на детей с особыми потребностями. Медицинское лечение данного расстройство ограничивается стимуляторами, такими как Риталин, что не всегда эффективно. Мы рекомендуем поговорить с вашим врачом и попросить совета или направления к педиатру, у которого есть опыт работы с детьми аутичного спектра.

Тем не менее, в случае детей с аутизмом могут быть другие причины, по которым кажется, что они спят слишком много. Например, возможно, ребенка трудно вытащить из кровати, но на самом деле он не спит. Возможно, кровать или спальня – это место, где ребенок может расслабиться, или она вызывает приятные ассоциации. Всем нам временами не хочется вылезать из кровати. Тем не менее, детям с аутизмом может не хватать мотивации это сделать. Потенциальные подходы, которые вы можете использовать с таким ребенком, похожи на подходы к детям, которые спят слишком мало:

- Постарайтесь сделать пробуждение максимально мягким и релаксирующим. Одна семья начала будить сына, посылая к нему в спальню кошку. Это означало, что сын будет вставать в хорошем настроении. Можно делать то же самое с любимой игрушкой ребенка или куклами на руку.

- Попробуйте включать мягкую музыку, когда ваш ребенок просыпается.

- Используйте завтрак или другую награду для мотивации.

- Каждый день придерживайтесь жесткой рутины.

Однако это неподходящие методы для детей старшего возраста и подростков, и у этих молодых людей с большой вероятностью могут быть мотивационные трудности по утрам. Возможно, особенно в случае высокофункционирующего аутизма, что они испытывают страх перед тем, что ждет их сегодня. С другой стороны, они могут страдать от депрессии, которая влияет на их мотивацию. Чрезмерный сон в этой возрастной группе может говорить о серьезных психологических проблемах, и нужно учесть эту возможность, а не просто списывать чрезмерный сон на лень. И снова, наблюдение за сном может помочь установить паттерны, которые указывают на возможные проблемы.

Какие еще есть варианты?

Мы признаем, что многие предложенные подходы не подходят всем детям с аутизмом по различным причинам. Мы также признаем, что долговременное отсутствие сна может слишком плохо сказаться на родителях, чтобы эффективно внедрить программу модификации поведения, если они думают лишь о том, чтобы вернуться в кровать. По этой причине мы предложили бы постараться найти кого-нибудь для поддержки в этот период. Существует слишком мало специалистов, которые могут помочь родителям детей с аутизмом, у которых есть нарушения сна. Однако их можно попытаться найти через врача, социального работника или школу ребенка.

Также вы можете обнаружить, что другие родители были в такой же ситуации и могут предложить вам собственные советы и опыт.

Источник: NAS.

Разговор о наболевшем. Н.Андреева

Автор статьи - Наталья Андреева, директор центра "Сходинки" г. Киев. Мама ребёнка аутиста. Наш большой друг. Огромное ей спасибо за предоставленный материал.

Родительский клуб.

Когда я обращаюсь к родителям, у меня всегда возникает двоякое чувство – я никак не могу отделить в себе маму аутиста от специалиста. Мне знакомо то чувство отчаянья, страха, неприятия и злости, которое возникает, когда становится ясно, что твой ребенок не такой. И его отличия от других детей ему реально мешают развиваться. В случае аутизма, огромное значение имеет позиция родителей в реабилитации ребенка. Очень часто это ключевая позиция и от нее зависит есть или нет у ребенка надежда включение в общественную жизнь.

Read More

Сразу оговорюсь, что у нас сразу была нетипичная ситуация – ребенок очень рано начал говорить и до 2 лет развитие речи не отставало от нормы, лет до 5 его основным пристрастием было смотреть мультики и читать книжки, манипулировать машинками, поэтому такие интересы не выглядели странными, я его очень рано стала довольно строго контролировать в поведении, поэтому истерики окружающим были или незаметны, или случались на людях довольно редко. Все это сыграло против нас – диагноз в 3,8 нам не поставили, наоборот, мне сказали, что это моя специализация мешает мне адекватно воспринимать особенности ребенка. Было бы смешно, если бы такое мнение врача не отбросило начало нашей реабилитации на 1,5 года. Эта задержка сыграла решающую роль – догнать сверстников к школьному возрасту ребенок не смог. Он смог догнать сверстников по знаниям, благодаря занятиям с психологом, дефектологом, логопедом, дома, но не успел научиться правильно общаться и вести себя, контролировать свои чувства, работать самостоятельно в коллективе. Дети с аутизмом очень часто довольно долго не подпускают к себе других людей, они только на первый взгляд не интересуются ничем кроме своих стереотипов. На самом деле, они прячут в стереотипы свои тревоги и страхи, и только, когда чувствуют, что им ничего не угрожает, и они находятся в комфортных условиях, они начинают раскрываться. Я реально вижу, какие ошеломляющие результаты бывают у малышей-аутистов при планомерной работе, и насколько снижается темп этих изменений после 5 лет. Насколько состояние здоровья часто влияет на умственное и физическое развитие ребенка. Поэтому мои рекомендации будут комплексные. Во-первых, я призываю мам, пап, бабушек и дедушек, как можно быстрее пройти этапы принятия особенности ребенка, диагноза. Перестать рвать на голове волосы, задавать вопросы «За что? Почему мы? Отчего это случилось с нами?», ни в коем случае, не впадать в отчаянье и не опускать руки – этим вы, только навредите ребенку. Вы потеряете драгоценнейшее, что у вас есть – время. Если вы будете жалеть себя: «Ну, как же это, бросить работу и отдать все время и силы ребенку?» - вы опять-таки потеряете время. Никакая няня не будет так близка ребенку, никакой посторонний человек не будет так понимать его, никто его так не поддержит, как мама. Если вы не справляетесь морально, срываетесь – ищите того, кто вас заменит, но не снимайте с себя ответственности за воспитание и развитие ребенка. Вы привели его в этот мир и только вы можете выйти ему из того тупика, в котором он оказался. Если вы будете прекращать занятия только потому, что ребенок кричит, плачет, бьется головой в стену, чтобы его не трогали – вы потеряете время. Дайте ребенку возможность попротестовать, попытаться отстоять свои позиции, но будьте настойчивы, иначе он так и останется в самоизоляции. Во-вторых. Сначала пройдите все обследования, какие только доступны в вашем городе. Расставьте акценты – что самое тревожное в развитии ребенка? ·

Если у вашего ребенка преобладают неврологические расстройства – плохой ночной сон, нарушен или отсутствует дневной сон, метеочувствительность, частые головные боли, без обследования и консультации психоневролога, невропатолога вам не обойтись. Это может быть причиной истерик, снижения и неустойчивости внимания, памяти, нарушения развития речи. Как лечить и чем лечить решать вам, не стесняйтесь узнать как можно больше о препаратах, которые назначают вашему ребенку – какое воздействие предполагается, какие побочные явления могут быть, чего следует опасаться, какие препараты уже изжили себя, какие еще не опробованы и являются экспериментальными. · Нарушение пищеварения, аллергические проявления, поносы/запоры могут быть причиной беспокойства ребенка и усугублять поведенческие проблемы. В ряде случаев, введение диеты, обследование и лечение ЖКТ помогает улучшить поведение и снимает ряд напряженных ситуаций. · Дисфункция почек, почечная недостаточность может быть так же, как и проблемы с ЖКТ стрессовым фактором ·

Частые простудные заболевания усиливают астеничность и ведут к нервному перенапряжению. Если есть возможность провести комплексное обследование, включая ЭЭГ, сканирование сосудов головного мозга (доплерограмма, РЭГ), МРТ (делается под наркозом, но это единственная возможность исключить новообразования ГМ), ЭКГ, УЗИ внутренних органов, УЗИ щитовидной железы, развернутый анализ крови, биохимия крови, анализ на ведущие аминокислоты, анализ мочи, капрограмма. Но запомните – от аутизма нет таблетки. Все лечение будет симптоматичным, т.е. направленным на определенные симптомы заболевания или на лечение сопутствующих заболеваний. В-третьих, отправляясь на консультацию к психиатру, забудьте сказки о карательной психиатрии, постарайтесь доверится специалисту и озвучьте полностью все свои тревоги и опасения. Но, вы должны быть готовы к тому, что диагноз, который вам будет озвучен, по вашему мнению, будет неправильный. Не стоит сразу начинать ругаться с психиатром. Постарайтесь расспросить на основании, каких симптомов был сделан вывод. В ряде случаев, психиатр неправильно интерпретирует увиденное, и только ваше объяснение прояснит ситуацию. Старайтесь был объективным, не приукрашайте способности и возможности ребенка, таким образом, вы обманываете в первую очередь себя. Не стесняйтесь требовать консультации у другого специалиста, если вы интуитивно почувствовали, что консультация была непрофессиональная. Окончательный диагноз у психиатра ставится не за один раз. Этому должно предшествовать полноценное психодиагностическое заключение. Такое заключение может выдать психолог только после комплексного тестирования ребенка и проводиться оно не за один раз. Препараты, которые в странах бывшего СССР назначают в лечении аутизма во всем мире назначают крайне редко – только при агрессии, самоагрессии. При этом в ряде случаев минидозы нейролептиков и антидепрессантов, позволяют улучшить поведение ребенка и снять некоторые неприятные симптомы. Насколько серьезны препараты, которые вам предлагает врач, вам тоже надо будет отследить. В ряде случаев, эти препараты могут оказать очень большое влияние на развитие личности ребенка. Зарубежные психиатры предпочитают назначать минидозы монопрепаратов и отменяют препарат при побочных явлениях, а не назначают антидоты. Т.о. прием препаратов за рубежом крайне ограничен, и все воздействие происходит в виде психолого-педагогический коррекции.

Постарайтесь придерживаться золотой середины, чтобы не навредить вашему ребенку серьезными психотропными препаратами. Вместе с тем, не стоит отказываться от лекарств, если сон нарушен, а поведение явно может причинить повреждения самому ребенку или окружающим. Постоянное пониженное настроение, страхи, повышенная тревожность тоже является причиной беспокойства. В ряде случаев, достаточным будет введение поддерживающей витаминной терапии, растительных препаратов, БАДов по совету врача. В-четвертых. Успех в реабилитации в первую очередь зависит от того насколько настойчивыми и деятельными будете вы, родители. Никто сам не придет и не предложит вам помощь. На сегодняшний день в ряде зарубежных стран опробированы и успешно используются ряд методик по реабилитации и коррекции аутизма. Эти методики отличаются от отечественных коррекционных психолого-педагогических методик. Они очень часто предполагают равноценную включенность в реабилитацию родителей и терапистов (под этим словом можно понимать, как специалистов в области психологии, педагогики, дефектологии, логопедии, физической реабилитации). О том, какие методы лучше использовать с вашим ребенком вы сможете узнать, только ознакомившись с наибольшим кол-вом этих разработок. Если у вас нет доступа к печатной продукции, ищите информацию в интернете, просите помощи у друзей, владеющих техников, распечатывайте и изучайте все, что сможет вам понять и помочь вашему ребенку.

При этом вы должны отдавать себе отчет, что эта помощь должна охватывать все сферы деятельности – развитие речи, когнитивных способностей, бытовых навыков, сенсорное и физическое развитие, и др., и занимать как можно больше времени бодрствования ребенка. Если вы будете 1-2 раза в неделю водить ребенка на занятия к педагогу, а дома он сможет делать все, что ему удобно и как ему удобно, то генерализировать знания и умения, полученные на занятиях, он не сможет. В ряде городов уже существуют центры, которые могут предложить вам помощь группы специалистов, в других городах ничего кроме детского сада для детей с задержкой психо-речевого развития, логопедической группы, детского сада для детей с умственной отсталость, вам не предложат. На мой взгляд, комплексный подход и индивидуальный подход в работе с малышами, имеет больше преимуществ, чем посещение детского сада, для так называемого общения. Аутисты не умеют общаться, они просто будут находиться рядом с другими детьми, но при этом не воспринимать информацию, направленную не непосредственно к ним, а ко всей группе.

Помните, что если вы сами сможете сделать 1-3% от того, что сделал бы специалист, это все равно больше, чем 0. Это трудно, но это легче и приятнее, чем наблюдать, как с каждым днем отстает от сверстников ваш ребенок. Только настойчивость родителей, поможет ребенку почувствовать вкус общения с людьми, только ваши подсказки помогут специалистам найти мотивацию, способную увлечь вашего ребенка, только ваша поддержка уменьшит тревожность и страхи вашего же ребенка. Изучив все возможные на сегодня методики, выберите, какие больше могут помочь вам и ищите преподавателя, который знаком с ними и согласен применять такие методы работы с вашим ребенком. Контролируйте состояние ребенка после занятий. Не стесняйтесь, спрашивайте, что можно и нужно делать дома. Не имеет смысла дотошно расспрашивать педагога, что делал ребенок на занятии, если дома вы не будете это же отрабатывать.

Если вы хотите, чтобы работа продвигалась быстрее, просите, чтобы вам давали домашнее задание и старайтесь как можно больше делать дома с ребенком. Для этого вам понадобиться немного – удобное место для работы, немного игр, распечатки из интернета или тетради для малышей, альбом, краски, пластилин, вообще все, что нужно для обычного ребенка. Постарайтесь придумывать что-то необычное и вовлекайте в это ребенка. Сортируйте по цветам овощи, фрукты. Раскладывайте посуду, складывайте белье. Считайте разноцветные игрушки, большие и маленькие, кубики и мячики и т.д. и т.п. Не забывайте про обучающие программы на компьютере, мультики и программы на ДВД. Обучающие передачи по ТВ. На прогулке озвучивайте все, что видите и расспрашивайте ребенка как можно больше. Старайтесь не думать за него, а заставить думать и говорить самого ребенка. Ваше вложение будет обязательно вознаграждено. Не верьте, что аутисты не умеют чувствовать и сочувствовать. Это неправда. Они не умеют показывать свои чувства, их этому надо научить, а научить их этому можно только большой любовью. Среди них все больше оказывается гениев. Это только потому, что только последние полвека к ним стали очень внимательно присматриваться и много работать с первых лет жизни. Эти дети – дети нашего технократичного мира, но они остаются детьми и людьми. Они могут многое, только для этого им надо помочь на старте.

Аутизм в детстве - Башина В.М.

E-mail
Печать
PDF

Проблема реабилитации ранних аутистических состояний из-за выраженной социальной дезадаптации больных этих контингентов занимает существенное место в общей проблеме реабилитации детской и подростковой личностной патологии, нарушений развития. Как уже указывалось, распространенность детского аутизма, по данным психиатров Германии, Великобритании, Швеции, США, Японии и других стран, исчисляется от 4 до 26 случаев на 10 000 детского населения. Вопреки представленному в ряде учебников детской психиатрии мнению о редкости детского аутизма, как видим, это очень большая группа, численно превышающая контингента глухих и слепых детей, которая является значительным «поставщиком» инвалидов детства и других групп детей с патологией поведения, нуждающихся в разной социальной помощи.

Вследствие того что аутизм проявляется прежде всего в нарушении развития, общения, задержке социализации, однообразной моторной активности с двигательными стереотипиями, в стремлении к повторяющейся бедной однообразной деятельности, реабилитация детских контингентов с этим видом расстройств имеет главенствующее значение.

Сохраняющийся интерес к проблеме детского аутизма не случаен. Около 66—75 % детей, больных аутизмом, имеют коэффициент интеллектуального развития (IQ) меньше 70, т. е. ниже уровня, характерного для пограничной умственной отсталости. При отсутствии лечебно-коррекционной работы с больными, страдающими детским аутизмом, в физиологически благоприятные сроки развития [Башина В. М., Симашкова Н. В., 1989; Rutter M., 1979; Shopler Er., 1992] более чем в 2/3 случаев наступает глубокая инвалидность. Отсюда разработка вопросов реабилитации разных форм раннего детского аутизма остается очень важной проблемой. По сведениям «Национального общества содействия детям-аутистам» в США, своевременно и правильно организованная лечебно-коррекционная работа с ними улучшает социальную приспособляемость и снижает в последующем их нуждаемость в больничной помощи с 74 до 8 %. Специалистами разных стран проводятся поиск новых и оптимизация уже известных психотропных, психостимулирующих и других средств, разрабатываются коррекционные обучающие программы [Башина В. М. и др., 1989; Shopler Er., Mesibov С., 1988; Gillberg Ch., Peeters Th., 1995, и др.].

В докладе научной группы ВОЗ (Женева, 1993), посвященном лечению психических расстройств, приводятся данные о том, что в разных странах мира лечение «первазивных» расстройств представляет большие сложности. По данным Института аутизма в Лос-Анджелесе (ARI, 1993) о результатах терапии 11 569 больных детским аутизмом разными лекарственными средствами, отмечена лишь частичная эффективность в 25 % случаев. Результаты большого числа исследований, посвященных методам лечения детского аутизма, дают основание предполагать, что «наиболее адекватным типом вмешательства является воспитание (с модификацией поведения в отношении стереотипии) в школе или в домашних условиях, при оказании эффективной поддержки семье» (данные ВОЗ, 1993). Все это требует обязательного введения систем обучения для детей, больных аутизмом.

В 1992 г. в Гааге на IV Конгрессе Международной ассоциации «Аутизм — Европа» принята «Хартия для лиц с аутизмом», гарантирующая им право на обучение.

В нашей стране до настоящего времени для детей, больных аутизмом, ведущими остаются госпитальные виды помощи в системах здравоохранения и социального обеспечения.

Опираясь на собственный многолетний опыт работы с больными аутизмом на базе дневного стационара для детей-аутистов НИИ клинической психиатрии Научного центра психического здоровья РАМН, рассмотрим принятые нами подходы к организации помощи этому контингенту больных.


За период работы (1984—1997) в дневном стационаре получили помощь 500 больных в возрасте от 3 до 8 лет с разными формами аутизма. Более 2500 больных аутизмом наблюдались амбулаторно в поликлиническом отделении НЦПЗ РАМН (за 1983—1997 гг.).

Реабилитационная работа проводится комплексно группой специалистов различного профиля (детскими психиатрами, психологом, логопедом, педагогами-дефектологами, музыкальным работником, педиатром, невропатологом, сестринским персоналом).

Помощь строится на базе клинико-нозологической оценки состояния больного ребенка с учетом его индивидуальных особенностей и представлена разными видами терапии: психофармакотерапия, физиотерапия, массаж, лечебная физкультура, индивидуальная и семейная психотерапия, педагогическая, логопедическая коррекция и др.

I. Фармакотерапия направлена прежде всего на купирование позитивных психопатологических расстройств, определяющих состояние больного, ослабление психической напряженности, которая в ряде случаев усиливается, на отрыв от матери и стационирование. Лечение также включает активацию ребенка. Виды терапии представлены ниже.

1. Нейролептики (тизерцин, аминазин, неулептил, галоперидол, терален, хлорпротиксен, сонапакс, эглонил и др.) применяются по показаниям, в небольших дозах, преимущественно в активном периоде течения болезни, когда это нужно для купирования обманов восприятия, возбуждения, тревоги, аффективных и других симптомов болезни. Для преодоления и коррекции когнитивных нарушений применяются стелазин, этаперазин. Лечение нейролептиками проводят с учетом состояния ребенка, гибко вводя их на небольшие сроки и отменяя лекарственные средства, как только в этом исчезает необходимость.

2. Широко используются антидепрессанты (азафен, пиразидол, амитриптилин, лудиомил и др.), как в периоде адаптации детей к условиям дневного стационара, так и для купирования аффективных расстройств.

3. Помимо антидепрессантов, для профилактики и лечения фазных аффективных расстройств вводятся в терапию иминостильбены (карбамазепин и его аналоги — финлепсин, тегретол), вальп-роаты (ацедипрол, депакин, конвулекс).

4. Транквилизаторы (нозепам, тазепам, лоразепам, мезапам, сибазон — реланиум, седуксен, феназепам и др.) применяются редко, на короткие периоды, предпочтительно при нарушениях сна и для купирования состояний острой ажитации. В утренние часы эти средства стараемся не давать в связи с выраженным их сомнолентным и миорелаксирующим эффектом. Осторожность в введении этих препаратов также связана с часто вызываемым ими обратным действием в раннем детском и дошкольном возрасте (возбуждением, моторным беспокойством).

5. В стабильных состояниях устойчивого аутистического дефекта, с минимальной выраженностью резидуальных позитивных расстройств, большое внимание уделяется лечению ноотропами (ноотропил — пирацетам, энцефабол, пиридитол, фенибут, пантогам, пикамилон) и особенно аминокислотами (когитул, клерегил, глицин, глутаминовая кислота и др.).

Особое внимание уделяется церебролизину. Многочисленные экспериментальные исследования церебролизина (по данным литературы) показали наличие в его составе до 15 % пептидов. Препарат обладает разносторонним нейротропным эффектом: регуляторным действием на мозговой метаболизм, нейропротекторными свойствами и уникальной нейротрофической активностью. В отличие от фактора роста нервов (ФРН), крупные молекулы которого якобы не проникают через гематоэнцефалический барьер, олигопептиды церебролизина способны преодолевать его и оказывать непосредственное воздействие на нейрональные структуры головного мозга в условиях периферического введения препарата. Церебролизин применяется нами для купирования, сглаживания задержек психического развития, а отсюда и некоторого смягчения аутистических расстройств.

6. Витамины, особенно группы В (В1; Bg, B (2, В15), С, Е, используются нами почти во всех случаях заболевания. Из поливитаминов отдаем предпочтение «Ундевиту», «Глутамевиту».

7. Средства, улучшающие мозговое кровообращение (кавинтон — винпоцетин, стугерон — циннаризин), вводятся курсами.

8. Диуретические средства (фуросемид, диакарб, триампур, сульфат магнезии и др.) применяются в острых состояниях возбуждения и при гипертензивном синдроме.

Большое внимание уделяется соматическому состоянию детей с аутизмом. Терапия направлена на общее соматическое оздоровление ребенка.

Медикаментозное воздействие проводится с учетом не только характера болезненных проявлений, но и работоспособности ребенка. Подбор доз всегда затрудняется из-за высокой чувствительности детей к нейролептикам, а также малой градации в дозах, вызывающих необходимый терапевтический и нежелательный сомнолентный, тормозящий эффект. У детей при приеме нейролептиков легко возникают побочные явления в виде акатизии, саливации, гиперкинезов. Если в периоде обострения в 90 % случаев мы отдаем предпочтение нейролептикам, антидепрессантам, транквилизаторам, иминостильбенам, вальпроатам, сосудистым средствам, диуретикам и только в 10 % — ноотропам, аминокислотам, витаминам, то в периоде ремиссии и устойчивого аутистического дефекта чаще назначаем ноотропы, аминокислоты, церебролизин, витамины и только в 30 % случаев применяем в минимальных дозах нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы и другие упомянутые средства.

II. Помимо перечисленных видов биологической терапии, мы являемся сторонниками обязательного ее сочетания с развивающими формами обучения.

Абилитация направлена на восстановление неравномерно поврежденных основных психических функций ребенка, больного аутизмом: когнитивной, речевой, моторной, эмоциональной, — а также на восстановление социального взаимодействия.

Оценка состояния ребенка, определение запаса знаний, уровня его психического развития служат основой разработки индивидуального плана коррекционных мероприятий. Всегда вначале используем индивидуальное, а позднее групповое развивающее коррекционное обучение с привлечением всех специалистов.

Восстановительное обучение базируется на вовлечении в работу всех анализаторов: зрительного, слухового, тактильного, обонятельного, вкусового; оно направлено прежде всего на развитие моторики и речи как основных средств коммуникации.

Начальный этап работы заключается в первичной адаптации больного ребенка к новым условиям среды в дневном стационаре. Для этого используются простейшие тактильные, пантомимические, моторные формы контактов в условиях свободного выбора и полевого поведения.

На этом этапе коррекции для углубления и отработки тактильных и эмоциональных контактов используем ряд приемов типа поверхностных массажных пассов. Ребенка поглаживаем, похлопываем, прикасаемся к его голове, рукам, телу, прижимаем его к себе, качаем. При этом смотрим ему в глаза, улыбаемся или хмуримся, ждем ответной мимической эмоциональной реакции. Во время купания также проводим подводный массаж всего тела, затем растираем тело ребенка грубым полотенцем. Учим ребенка осязать, касаемся его руками головы, плеч, лица, рук взрослого, прижимаемся щекой к щеке ребенка, придаем ему различные позы. В процессе этих тренировок у ребенка формируется представление о собственном теле, его частях, сторонах, их взаимодействии. После подобной подготовки у большинства детей появляется ориентировочная реакция на окружающее. Дети перестают бояться предметов, живых существ, пытаются прикоснуться к ним. В противовес бытующим представлениям дети, больные аутизмом, принимают телесный контакт, который используется как одна из первых форм коммуникации.

На начальных этапах коррекции формируется зрительно-моторный комплекс, вырабатывается важнейшая для аутистов реакция оживления, зрительного слежения, глазо-ручная интеграция. Ребенок обучается следить за движениями собственной руки, за предметами, предлагаемыми педагогом, и предметами, захваченными рукой самого ребенка. На этом этапе коррекции в процессе манипуляции с предметами стремимся развить тактильное, мышечное, кинестетическое, зрительное восприятие объектов, отработать связи между всеми видами движений, действий и восприятием предметов, а позднее их словесным обозначением.

На занятиях с ребенком отрабатываем указательный жест. Для этого охватываем кисть и указательным пальцем ребенка обводим объемные предметы, оконтуриваем их, называем. Используя указательный и другие жесты ребенка, опираемся на тот факт, что в норме общение жестами предшествует и сопутствует развитию вербальной речи.

Многие проблемы обучения и поведения у детей-аутистов являются результатом нарушения, искажения восприятия (перцепции) или процессов сенсорной информации. Эти затруднения могут обнаруживаться во всех модальностях чувств или их комбинациях, включая слух, зрение, обоняние, вкус, тактильное восприятие. Одной из кардинальных проблем ребенка, больного аутизмом, является неспособность интегрировать сенсорную информацию от различных органов чувств, для того чтобы получить точную картину их реального окружения. В этом может помочь концепция «Снузелен», основанная на расширении сенсорных впечатлений и получении удовольствия. В основе «Снузелена» лежит принцип оживления чувственных ощущений, так необходимых аутистам.

Активация мозга путем стимуляции первичных чувств приобретает лечебный характер. Для создания впечатлений, развития сенсорики применяются различное освещение, эфирные масла, воздушные нагнетатели, массаж, материалы различного рода, звуки, запахи. Перцептуальные проблемы у детей-аутистов широко варьируют от одного ребенка к другому. Один ребенок не может воспринимать громкие звуки на музыкальных занятиях, но способен воспринимать тихие звуки на расстоянии, и так во всем. В преодолении этого ему может помочь «звуковой луч». Другой ребенок обнаруживает особое отношение к вкусу, запаху объектов, извращенно их воспринимая. Тренировка восприятия запахов возможна с помощью имеющегося набора ароматов, вкуса — с помощью растворов (сладкого, соленого, кислого и горького). Затем можно обучать детей новым запахам, знакомым и незнакомым вкусовым качествам пищевых продуктов.

Теплый водяной матрац может быть использован для тренировки восприятия температурных различий. Очень важно, что ребенок может его касаться частью тела (рукой) или всем телом, ложиться на него, принимать различные позы и тактильно ощущать разницу температур. У детей-аутистов недоразвито мышечное чувство, поэтому виброматрац, «кресло президента» просто необходимы. Различные гладкие и шершавые поверхности, тактильные коридоры, «джакузи» используются для развития тактильного восприятия. Плетение цветных шнуров, сличение по цвету кнопок и цветных цилиндров, помимо обучения цвету, используются в развитии мелкой моторики, внимания. Для тренировки цветового восприятия показывают отдельные цветные сюжетные картины или видеофильмы. Некоторые дети-аутисты дают очень разные ответы на одни и те же сенсорные раздражители (на одни дают, на другие — нет). Функционирование в любой сенсорной модальности у них может также вызывать адаптационные затруднения, особенно это касается слуховых и зрительных раздражителей, наиболее важных для развития, поскольку они тесно взаимосвязаны с когнитивными функциями.

Следующим и обязательным разделом работы является решение проблемы сенсорной интеграции, так необходимой детям с аутистическими проблемами. Для достижения этого нужно применять как отдельные компоненты оборудования «Снузелен», так и их сочетание. Максимально объединяют 2—3 сенсорных модальности. «Снузелен» обеспечивает также развитие коммуникации, социализации; при этом развиваются навыки поведения в группе, принцип очередности. Различные виды обстановки побуждают аутистов на спонтанные исследования, охватывают его в целом как с чувственной, так и с эмоциональной стороны. Имеющиеся укромные уголки и приспособления для индивидуальных занятий дают возможность ребенку побыть одному, на некоторое время избежать внимания других и расслабиться. Так как использование полного комплекса «Снузелена» является дорогостоящим, чаще вводятся отдельные элементы из этой системы.

На ранних этапах онтогенеза в норме ребенок использует поисковые способы ориентировки. Ведущее место занимает метод проб и ошибок, который в дальнейшем сменяется перцептивными способами — примериванием и зрительной ориентировкой. Метод проб как поисковый способ основан на том, что ребенок фиксирует правильные действия и отбрасывает ошибочные варианты. Метод проб является практической ориентировкой, он подготавливает ребенка к ориентировке, происходящей во внутреннем плане, т. е. перцептивной ориентировке. Чувственный опыт дети приобретают в процессе ориентировочной исследовательской деятельности. У аутистов становление всех видов восприятия — зрительного, тактильного, двигательного, слухового, вкусового, обонятельного, формирующих в норме представление о предметах и явлениях окружающего мира, происходит неравномерно и несогласованно. Поэтому чувственное познание без специального корригирующего воздействия развивается медленно и некоординированно. Перцепция, мелкая моторика, глазо-ручная координация тесно взаимосвязаны.

Параллельно с формированием глазо-ручной координации, сенсорики продолжаем развитие мелкой моторики и речи. Уровень развития речи детей находится почти в прямой зависимости от степени сформированности тонких движений пальцев рук. Поэтому на начальном этапе коррекции большое место отводится специальному «речевому» массажу кистей рук, пальцев, кончиков пальцев, запястий, предплечий, лица, шеи, стоп со стимуляцией активных речевых точек. На фоне проводимого массажа движения пальцев становятся более четкими, приближается к норме мышечный тонус кисти, предплечий, оживляется мимика.

В безречевых играх с пальцами развиваем движения в суставах, местах прикрепления сухожилий, дифференцированные движения пальцев рук, отрабатываем подражание, мышечную силу кистей рук, улучшаем тонкую историку.

Для закрепления комплекса «глаз — рука» и развития мелких мышц кисти проводим ряд подвижных игр с пальцами, сопровождаемых речью педагога или матери (т. е. используется не только прямая, но и обратная афферентация в речевые и моторные центры головного мозга). Народные игры с пальцами («потешки») обеспечивают не только хорошую тренировку пальцев, так необходимую аутистам с вялыми «атрофичными» кистями, но и создают благоприятный эмоциональный фон, способствуют развитию умения слушать и понимать содержание потешек, улавливать их ритм, повышают речевую активность детей, развивают рецептивную и экспрессивную речь. Повторяющиеся одинаковые по смыслу фразы, постоянно идущие в «потешках», помогают формированию ориентировочной реакции прислушивания, слушания, активизируют мышление.

Ритмические движения пальцев являются средством повышения функционального состояния коры больших полушарий и общего усиления ассоциативной функции мозга. Двигательный анализатор, согласно современным представлениям, является аппаратом межанализаторного синтеза. Тот факт, что в двигательной проекции различных частей тела в прецентральной и центральной извилине мозга более чем 1/3 площади занимает проекция кисти руки, очень значим. Кроме того, проекция движений кисти и речевые зоны расположены в непосредственной близости. Отсюда следует ожидать, что тренировка тонких движений пальцев рук должна оказывать большее влияние на развитие активной речи, чем тренировка общей (крупной) моторики [Кольцова М. М., 1979]. Развитие мелкой моторики тесно взаимосвязано с праксисом, формированием навыков самообслуживания (правильное удерживание столовых приборов в одной руке, застегивание пуговиц, кнопок, шнуровка обуви, одежды и др.).

Дизонтогенез речевого развития является одним из кардинальных проявлений детского аутизма и тесно взаимосвязан с когнитивными функциями. Опираясь на концепцию о том, что морфологическое и функциональное формирование речи в онтогенезе совершается не только под влиянием слуховых, зрительных, но и кинестетических импульсов, и в особенности на положение о том, что в периоде физиологического формирования речевой и моторной областей головного мозга действие проприоцептивной импульсации имеет значение, большое место отводится массажу, как общему, так и «речевому». Использование адекватных мероприятий по развитию речи у детей-аутистов первостепенно для преодоления задержки интеллектуального развития. У детей-аутистов речь может быть полностью утрачена либо недоразвита в разной степени выраженности. Поэтому остановимся на разделе коррекции речи более подробно.

Для восстановления речи используются приспособленные к детскому аутизму методические приемы, которые позволяют учитывать как негативизм больных, так и особенности их речевой патологии. При неполной утрате речи прежде всего определяют уровень речевого развития ребенка, его словарный запас, развитие имитационной, рецептивной и экспрессивной речи. Выявляют понимание слов, фраз обиходного характера, инструкций, поручений, способность к называнию предметов, действий, использование местоимений по отношению к себе и окружающим лицам. Особое внимание обращают на построение фраз, порядок расположения отдельных членов предложения, а также умение составлять фразы. Затем оценивают некоммуникативную сторону речи, в которую входят звуки, фонемы, изолированная эхо-речь, и коммуникативную речь — в виде высказываний с последовательностью развития от простых звуков, слогов («а», «хи»), направленных к собеседнику, до сложной символической речи («до свидания»), применяемой для контакта с собеседником. Последнее особенно необходимо, так как отклонения в коммуникативной речи наиболее грубо выражены. Для восстановления речи необходима логопедическая работа, направленная на формирование словарного запаса, развитие слухового внимания, фонематического и речевого слуха. Индивидуальные занятия с логопедом длятся от 10 до 30 мин (и более) и проводятся ежедневно.

Учитывая особенности нарушения речи, диссоциацию в развитии речевой функции, задержку развития, конкретно-действенное мышление аутистов, коррекционная работа направлена на как можно более раннее восстановление речи. Для неговорящего ребенка занятия начинают с называния звуков через имитацию с помощью движений (фонематической ритмики), объединения их в слоги, слова и напевное произношение. Логопед или мать прикасаются своей щекой к щеке ребенка и произносят при этом фонемы, слоги, слова. Если ребенок не допускает подобного контакта, то пытаются то же проделать через надувной шар, произнося слова в кисть ребенка. Пока ребенок с аутизмом не усваивает отдельные слова, к новым не переходят.

Обучение новому слову обязательно сопровождают показом объекта изучения, дачей его в руки ребенку, многократным повторением его названия. Если ребенок воспроизводит эхо слова экспрессивно, то это еще не означает, что он может пользоваться им для коммуникации. На этом этапе обязательно развитие как имитационной, так и рецептивной речи, являющихся частью любой интегрированной речевой программы. При начальной речевой активности жесты сочетают с речью. Поэтому после показа и названия предмета: «Это мяч», — следует команда: «Дай мяч», и затем: «Что это?..". Детей постоянно обучают, как пользоваться определяющими словами и словами-ответами в надлежащем контексте. Словарный запас расширяют постепенно. Для максимального увеличения сокращают и упрощают форму языка — его грамматику. Этого добиваются путем уменьшения длины фраз, обращения отдельными словами-командами («сядь», «встань», «иди»), не прибегая к более высокому уровню импрессивной речи. В интересах упрощения языка и облегчения его понимания ограничиваются ключевыми словами в предложениях, несущими в себе основной поток информации. Второстепенные слова опускают. От занятия к занятию (при продвижении в речевом развитии) постепенно усложняют содержание языка. Строят короткие, а затем более распространенные предложения в обращенной речи. Переходят от простых, конкретных, видимых вещей и действий к абстрактным понятиям. Одни и те же вопросы задают многократно и без изменения содержания, дословно. Проводят словесную подготовку к изменению обращений, акцентируют внимание на целесообразном времени переключения. Язык жестов упрощают в той же степени, что и словарный язык. В общем обращении словарный язык и язык жестов точно одинаковы (наглядно-действенные). Например, говорят: «Надень ботинки», — и это же показывают жестами. Таким образом, по мере развития языкового понимания предложения становятся все более распространенными и сложными по структуре. Обучение фразам идет и с помощью изображенных на картинках событий. Слова сочетают с определенной ситуацией.

Приступают к составлению целого рассказа по определенным картинкам и их сериям.

Далее проводятся занятия со связанными текстом, состоящим из бесед на определенные темы, пересказа по наводящим вопросам коротких текстов, драматизации, проигрывания той или иной темы, а также работа над стихотворной речью, ее плавностью. Детей пытаются обучить навыкам разговора, диалогам (социальному использованию речи), предлагая интересную и важную для ребенка тематику.

На этом этапе работы очень существенным разделом является развитие слухового внимания, слухового восприятия, фонематического и речевого слуха. Неречевые звуки играют большую роль в ориентировке человека в окружающем мире. Различение неречевых звуков помогает воспринимать их как сигналы, свидетельствующие о приближении или удалении отдельных предметов или живых существ. Правильное определение направления, откуда идет звук, помогает ориентироваться в дальнем пространстве, определять свое местонахождение, направление движения. Музыкальные звуки оказывают огромное влияние на развитие эмоциональной сферы ребенка. Дети, больные аутизмом, плохо воспринимают неречевые звуки и не опираются на них в своей деятельности, испытывают большие трудности не только в дифференциации звуков, но и в осмыслении их значимости. Это препятствует правильной ориентировке в пространстве, приводит к несчастным случаям. Коррекционное обучение на музыкальных занятиях с учетом развития музыкального слуха у аутистов ведет к развитию неречевого слуха, так же как и с помощью специальных дидактических игр («Тук-тук», «Кто там?", «На чем играли?» и т. д.).

При развитии речевого слуха используют слухозрительное восприятие слова, когда ребенок не только слышит голос, но и видит губы говорящего. Используют и восприятие со зрительной опорой. Слухозрительное восприятие легче, чем восприятие на слух. Поэтому каждый раз, когда ребенок затрудняется при восприятии слов на слух, нужно переходить к слухозрительному восприятию. Используют дидактические игры: «Кто как кричит», «Кто в домике живет» и др.

На этом этапе коррекции вводят голосовые упражнения, осуществляются постановка и автоматизация звуков. Работают над интонационной окраской речи, тренировкой тембра голоса при произношении ребенком собственных фраз, постановкой ударения. Для этого незаменима сказка в переводе Л. Н. Толстого «Три медведя».

В дальнейшем последовательно переходят от индивидуального обучения к занятиям небольшими группами—с одним-двумя, затем с тремя-пятью детьми примерно равного психического развития. Проводят занятия на доступном для большинства детей уровне («среднем»). При этом стараются ребенку с более высоким уровнем понимания рецептивной речи направить дополнительную информацию и, наоборот, снижают объем информации, предназначенный ребенку с более низким уровнем развития этого вида речи. Например, во время рассказа обращаются ко всей группе: «Смотрите, девочки играют в мяч». «Девочка играет» — для слабого ребенка; «Девочка бьет по мячу, мальчик ловит мяч» — для сильного.

Основной принцип обучения навыкам речи заключается в постоянном проигрывании речевого общения по изучаемой теме на групповых занятиях с логопедом, закреплении полученных знаний на прогулке с педагогом, сестринским персоналом и в домашней обстановке с родителями.

По мере проведения индивидуальных и групповых занятий речь больных становится все более понятной и коммуникативной. Сначала появляются звуки, имеющие лишь касательство к текущему контексту, затем увеличивается слабо соответствующая контексту речь. От эхоречи дети, больные аутизмом, переходят к произвольному употреблению слов; от обращений, простого называния предметов, демонстративных фраз («Это кукла», «Это мама») — к распространенным фразам в настоящем времени.

Несмотря на проводимую коррекцию, у большинства больных накопившиеся фрагменты речи длительное время ригидно ограничиваются, больные не способны ввести уже усвоенные фразы-штампы в новые предложения, использовать их в новом контексте. На социальном и символическом уровне почти нет передачи информации. С трудом формируются временные соотношения, нет ответов в прошедшем и будущем времени. Больные аутизмом не прибегают к грамматической трансформации настоящего времени, что свидетельствует о кодировании ими информации в простейших категориях или декодировании ее.

Логопедическая работа с ребенком, больным аутизмом, является наиважнейшей в реабилитации детского аутизма. По этой причине подчеркнем основные этапы ее проведения.

I этап включает использование сопряженной речи, когда ребенка учат повторять вслед за логопедом-дефектологом короткую одно-, двусложную фразу. К тому же используется наглядное пособие, в котором в образах отражены объекты. Если же речь распалась полностью, то тогда начинают восстановление с уровня фонем и слогов, затем отдельных слов.

II этап — чисто сопряженной речи — проводится после занятий с логопедом на основе определения предметов, действий, событий, представленных на картинке. Изображение, увиденное на картинке и определенное идеаторно логопедом речевыми символами, ребенок учится путем повтора определять сам.

III этап — использование вопросных форм, в которых содержится почти полный ответ, требуемый от ребенка. Например, «Что девочка поливает?» — Ответ: «Девочка поливает цветы». Наряду с вопросными формами представляется наглядный материал. Лишь после этого, опираясь на наглядный материал, просят ребенка определить словесно, что нарисовано на картинке.

IV этап — появление собственной экспрессивной речи.

Все эти этапы при работе с больным аутизмом должны быть четко очерчены и обязательно использованы.

Изложенные виды логопедической коррекционной работы являются первостепенными в абилитации ребенка, больного аутизмом, в когнитивном и эмоциональном его развитии.

Базисное значение в развитии больных аутизмом имеет работа по моторному воспитанию.

Моторное функционирование ребенка — это двигательная деятельность, которая осуществляется за счет работы всех мышц организма. Она представлена навыками общей моторики в целом, преимущественно в виде работы крупных мышц тела, шеи, конечностей, и навыками тонкой моторики, в которой главную роль играют мелкие мышцы рук, лица, глаз. В онтогенезе ребенок сначала учится управлять головой, затем мышцами плеч, рук, спины, позже — бедер, ног. Когда он освоится с управлением этими крупными мышцами, он приобретает силу, устойчивость, держит голову, может сидеть, стоять, ходить. После этого идет дальнейшее развитие двигательной сферы ребенка, более мелких мышц — локтей, коленей, запястий и, наконец, кистей рук, стоп и языка. В то время как крупные мышцы поддерживают равновесие ребенка, его перемещение в пространстве, мелкие мышцы несут ответственность за умения, «качество» навыков.

При аутистическом дизонтогенезе выявляются значительные моторные расстройства прежде всего в форме отставленного и неравномерного становления крупных и мелких моторных актов, а также в виде других своеобразных их нарушений. К таковым относятся неравномерность сформированности моторных формул, плохая скоординированность работы групп мышц, участвующих в походке и других двигательных актах. Отмечаются неравномерность шага, шаг на цыпочках, отсутствие содружественных движений рук во время ходьбы, затруднения при поворотах и перешагивании препятствий, малая устойчивость при стоянии и ходьбе, неловкость, «стылость», наклонность к формированию двигательных стереотипии. Сохраняются ранние атетозоподобные движения в пальцах и кистях рук наряду с более высоко сформированными тонкими моторными актами. Нередко имеет место отталкивание (как на ранних этапах онтогенеза) от опоры кончиками пальцев стоп наряду с опорой на всю ступню при ходьбе. Несоразмеренно сменяется мышечный тонус в группах синергистов и агонистов мышц. Нарушены соразмеренность движений, статическая и динамическая координация, расстроены ритм и темп в сложных движениях. При аутизме чаще, чем в общей популяции, наблюдаются левшество или равномерное использование правой и левой руки, а также своеобразные нарушения организации движений в пространстве со спутыванием сторон тела, отставание в развитии предметно-практической деятельности в овладении навыками самообслуживания. Им легче ориентироваться в небольших пространствах, так как лучше развита ближайшая ориентировка.

Все перечисленные особенности моторного развития ребенка, больного аутизмом, требуют специальной коррекционной работы, направленной на развитие, восстановление измененных моторных функций у этих детей. Работа должна проводиться массажистами, методистами лечебной физкультуры, родителями больных детей. Вначале назначается общий массаж, а затем наработка отдельных навыков. Используются спортивные снаряды, предназначенные для лазания, прыгания, верчения, кувыркания, подпрыгивания, хождения по скамейке, лестницам, специальным дорожкам с жестким покрытием, массажным коврикам, трубам, резиновым надувным матрацам и др. Отрабатываются комплексы упражнений, в которые включены выбрасывание и вкладывание предметов, бросание их и захват, попадание в цель, перебрасывание их через веревку, обегание различных предметов, раскачивание на мячах с выпуклыми поверхностными шипами и другие задачи. Очень эффективно развитие движений в воде (в ванной, бассейне, природных водоемах) или без воды в бассейне с мячами из комплекса «Снузелен».

Своеобразие работы с этими детьми и принципы проведения занятий заключаются в том, что каждое движение, даже самое простое, предварительно показывают ребенку и одновременно объясняют, как оно проводится. Упражнения вводятся постепенно, по частям, с повторяющимся наглядным показом необходимых действий, их порядка. После этого объединяют ряд действий в единую формулу и отрабатывают более сложные формы движений в игре. Например, работа с мячом предваряется на начальном этапе игрой с воздушными шарами, которые падают медленно, плавно и легко. В этом случае больной ребенок может проследить движение шара, его падение, может без труда коснуться его руками, ударить по нему и делает все это охотно, без страха. Такое упражнение стимулирует движение руками «вверх-вниз», подпрыгивание со слежением за шаром. От игры с шарами постепенно переходят к занятиям с легкими, объемными мячами и, наконец, с обычными мячами.

В работе с мячом важно соблюдать такую последовательность: на первом этапе формируется умение катать мяч в ограниченном пространстве, по ровной поверхности, затем бросать мяч, ловить мяч, попадать мячом в цель и, наконец, сбивать что-либо мячом. Ребенка при этом постоянно побуждают к деятельности, нередко двигают его руками, сопровождают каждый этап последовательным показом необходимого действия, поощряют после выполнения части, а затем и целого задания.

Крупная моторика. Следует отметить, что на начальных этапах коррекции по развитию крупной моторики при сочетании моторных заданий с музыкальным сопровождением, несмотря на то что большинство детей любят слушать музыку, наблюдаются затруднения. Они сводятся к нарушению плавности, ритмичности, последовательности движений, появлению растерянности и отказу детей от занятий. Дети затрудняются ходить под музыку в определенном ритме, делать движения руками под музыку, воспроизводить ритмические движения согласованно с музыкальным сопровождением. Во время движений под музыку у них обнаруживается плохая ориентировка в пространстве. Они с трудом или вовсе не осваивают построение в круг, движение по кругу и тем более построение в звенья. Наиболее доступно им движение стайкой за воспитателем после показа или как при «зеркальном отражении», а не словесного рассказа о нужном движении. Они с трудом переключаются с одного движения на другое.

После освоения движений под музыку сочетание их с пением представляет новые трудности для ребенка, больного аутизмом. Если пляска сопряжена с пением, то пение, как правило, угасает, движение становится главенствующим. Вместе с тем после усвоения всех компонентов задания выявляется, что чем больше анализаторов ребенка подключено к освоению задания, тем больше шансов на возможность их прочного запоминания. Отсюда необходима постепенная наработка сложных музыкальных игр, плясок, песен с постоянным повтором, в последовательном порядке их выполнения, с постепенным их введением, подкреплением многократным показом.

Задания, в которых необходимо сочетать речевые и моторные реакции, детьми, больными аутизмом, осваиваются с большим трудом. Поэтому еженедельно проводятся занятия по логоритмике. Нерасчлененные задания по логоритмике трудновыполнимы, но их обязательно надо вводить, используя этапность, отрабатывая по частям сначала задания по моторике, потом отдельно по речи и после этого объединяя их воедино с музыкальным аккомпанементом (чаще без него).

Мелкая моторика, ее активация, объединение с подражанием, восприятием, крупной моторикой, речью и особенно глазо-ручной интеграцией проходит красной нитью через всю изложенную коррекционную программу. Задачи по ее развитию решаются комплексно всеми специалистами: психиатрами, логопедами, педагогами-дефектологами, массажистами, родителями.

Развитие мелкой моторики — важнейшая задача в любой обучающей программе. Успешное развитие самообслуживания, изобразительных навыков, письма, довербальных задач — все зависит и связано со степенью развития мелкой моторики ребенка. Контроль руки и пальцев так же необходим в развитии коммуникации, как речь и глазо-ручная интеграция.

Недоразвитие тонких движений пальцев рук, их некоординированность, плохое развитие мышц кисти, их атрофия в связи с малой активностью, плохая зрительно-моторная координация, низкий психический тонус, отсутствие самоконтроля и слабость побуждений приводят к стойкому нарушению ручной умелости, изобразительной деятельности, графических навыков, коррекцию которых мы будем рассматривать в последующих разделах данной главы.

Для развития мелкой моторики, как уже упоминалось в разделах по развитию речи, глазо-ручной координации и общей моторики, используются упражнения для пальцев рук (безречевые и речевые игры с пальцами, при этом дифференцируются движения пальцев под контролем зрения); вкладывание и выкладывание различных предметов с использованием почтовых ящиков, досок Сегена, мозаик; развитие хватания кистью и щепотью (тремя пальцами) и формирование соотносящих действий при этом, удерживание предметов, отщипывание кусочков пластилина, глины, бумаги; шитье по проколам, плетение полосок бумаги, корзин; нанизывание бус, колец пирамидок; свинчивание и завинчивание гаек с болтов различного диаметра; резание ножницами.

Еще раз повторим, что очень важным моментом является развитие щипкового захвата с использованием большого, указательного и среднего пальцев руки как основы будущего конструирования, рисования, письма.

На следующих этапах решается задача усложнения деятельности и обучение навыкам общения. Наиважнейшей остается задача оживления побуждений при формировании игры, развития межперсональных взаимоотношений. В этом периоде постепенно переходим от индивидуального обучения к занятиям в небольших группах. В обучении игровой деятельности опираемся на разновозрастный и разноуровневый (по умственному развитию) состав детей в группе.

У большинства детей игровая деятельность отстает на 2—3 возрастных порядка, приближается (но не идентична) к играм детей 3-летнего возраста. Поэтому они нуждаются в том, чтобы рабочие программы для них в дидактических играх были рассчитаны на 1—2 возрастных этапа ниже их собственного хронологического возраста, а в связи с неравномерностью развития, отмечаемой у всех детей с детским аутизмом, к тому же оказывается возможным использование программы для разных возрастных групп.

Развитие у больных аутизмом манипулятивной, сюжетной, ролевой игр ведется по плану, в соответствии с которым постепенно вводим игры от более примитивных, простых к более сложным видам деятельности в игре и всегда последовательно многократно игру сопровождаем словесными комментариями, излагаем и наглядно показываем порядок всех игровых действий. Словесные комментарии («правила игры») даем в краткой, доступной форме. Используем любимые виды игр для привлечения ребенка к работе с самого начала. Главной остается задача побуждения ребенка к игре.

У большинства детей, больных аутизмом, преобладает аутистическая игра в воображении, без реализации вовне, без партнеров. У многих господствует манипулятивная игра с привязанностью к какой-либо одной игрушке и косным ее использованием. Нередко отсутствует соотнесение игрового материала с истинным его назначением, не возникает ориентировки на новые игрушки. Многие дети относятся к игрушкам как к предметам обихода, не отличая их от таковых, стремясь использовать игрушку как ролевой бытовой предмет. Поэтому требуется оказание помощи в использовании игрушек соответственно видам игр на начальных этапах работы. Педагог, привлекая ребенка к совместной игре, развивает чувство симпатии друг к другу, формирование эмоционального контакта с ним, а затем с детьми старшего, младшего возраста и, наконец, со сверстниками. Наряду с играми, обеспечивающими эмоциональный контакт ребенка со взрослым («Ладушки», «Иди ко мне», «Би-ба-бо») и воспитывающие умение подражать, выполнять инструкцию («Возьми», «Ложись», «Брось», «Кати…") или действовать по образцу, детям, больным аутизмом, для усвоения способов ориентировки в окружающем, привлечения внимания, выделения и фиксирования свойств и отношений предметов, понимания того или иного действия требуется гораздо больше повторений, чем нормально развивающемуся ребенку. Дидактическая игра позволяет обеспечить нужное число повторений на разном материале при сохранении эмоционально положительного отношения к заданию.

Необходимо с самого начала проводить игры и упражнения, способствующие формированию внимания. У больных аутизмом непроизвольное внимание привлекается новыми яркими предметами и удерживается не более 2—3 мин. Для формирования устойчивого внимания вводим действия, которые требуют внимательного рассмотрения предмета, его свойств, положения в пространстве («Ку-ку», «Кукольный театр», «Клоун спрятался»). Развитие подражания как одного из основных способов усвоения общественного опыта, повторение движений взрослого или его действий с предметами («Покорми куклу») оказывают влияние на развитие зрительно-двигательной координации, мелкой и крупной моторики, перцепции. Игры и упражнения, в которых дети действуют путем проб и примеривания, развивают у них внимание к свойствам и отношениям предметов, умение учитывать эти свойства в практических действиях. В дальнейшем это совершенствует зрительное восприятие.

Целостное восприятие предмета, являясь важным условием правильной ориентировки ребенка в окружающем предметном мире, лежит в основе многих видов деятельности — предметной, игровой, трудовой, изобразительной. Оно складывается, когда больные аутизмом в ходе дидактических игр обучаются не воспринимать окружающее слитно, глобально, а видеть в предмете форму, величину, могут выделить существенные части предмета, необходимые для действия с ним. Формирование целостного образа существенно задерживается у больных аутизмом, что отражается на возникновении действий по самообслуживанию, предметно-игровых действий, предметного рисунка [Катаева А. А., Стребелева Е. А., 1993]. По-настоящему четкими, подвижными представления становятся только тогда, когда они соединяются со словом — названием данного предмета (качество, признак, действие). Такое слово может вызвать в памяти знакомое представление в любое время. Но даже по называемым признакам, без конкретной опоры на образ аутистам сложно его представить, так как образное представление у них особенно нарушено. Правильное соединение слова с тем, что оно обозначает, не только закрепляет в сознании ребенка образ предмета, образное представление о нем, но и дает возможность вызвать данный предмет, свойство или отношение в памяти ребенка. Именно это и происходит в играх «Лото с названием», «Чего не стало» и др.

Дидактические игры направлены также на развитие тактильно-двигательного восприятия. Оно также начинается с узнавания, а завершается формированием представлений. На основе восприятия возникают переходные от восприятия к мышлению формы оперирования образами в уме, которые мы наблюдаем при складывании разрезной картинки, конструирования из частей «Лего», при составлении сериационного ряда, когда предметы располагаются в соответствии с закономерным возрастанием или убыванием какого-либо свойства (ряд предметов, выстроенных по длине, ширине, высоте); при группировке предметов по заданному признаку, т. е. первые формы классификации и анализа. Путь от восприятия к мышлению оказывает влияние на ход развития наглядно-образного и элементов логического мышления.

Часть дидактических игр направлена на развитие наглядно-действенного мышления; в процессе них ребенок решает практические проблемные задачи, связанные с употреблением предметов-орудий. Это особенно важно для развития «технического» мышления; оно лежит в основе творческого подхода к решению проблемных задач, свойственного высокоразвитым детям, больным аутизмом.

Роль взрослого в дидактической игре двойственна: с одной стороны, он руководит познавательным процессом, организует обучение детей, следит за выполнением правил, с другой — выполняет роль участника игры, первого партнера в игре, направляет и побуждает детей-аутистов на выполнение игровых действий, а при необходимости дает образец поведения в игре.

Важное условие результативного использования дидактических игр в обучении — это соблюдение последовательности в подборе игр. Прежде всего должны учитываться следующие дидактические принципы: доступность для каждого ребенка, повторяемость, постепенность выполнения задания, параллельность проведения игр, направленных на развитие разных сфер деятельности.

Педагог развивает способность обмена в игре игрушками, переходу от эгоцентрической, внутренней речи к ее экспрессивным формам, от монолога к диалогу. В процессе такой работы обнаруживается следующая динамика игровой деятельности. Дети поначалу лишь присутствуют в группе, где происходят игры, потом они начинают мимолетно фиксироваться на играющих, находиться рядом с ними. Позже они пассивно подчиняются другим детям, позволяя использовать себя как «живую игрушку», безропотно дают себя «кормить», «причесывать», «лечить» и т. д., не предпринимая никаких шагов к самостоятельному участию в игре, но и не сопротивляясь. Затем некоторые из них делают робкие попытки к контактам, молча предлагают свою игрушку и отходят в сторону от играющих детей. Лишь при постоянном показе хода игры педагогом у остальных детей появляется способность участвовать в сюжетной игре, следить за развертыванием плана сюжета. Наиболее трудной частью игры остается освоение детьми диалога, умения обмениваться мнениями с партнером. При постоянной тренировке игровой деятельности в последующем ряд детей оказываются способными самостоятельно видоизменять тематику игры, творчески использовать канву игр, ранее отработанных с педагогом.

Следует особо подчеркнуть, что в большинстве своем дети нуждаются в длительном проигрывании одних и тех же игр, однообразном их повторении, после чего, много позже, они начинают творчески создавать новые сюжетные игры. Таким образом, у ребенка можно развить способность переноса формирования форм игры.

Рассмотрим еще раз более детально некоторые разновидности игр и их реализацию у детей, больных аутизмом. Прежде всего коснемся игр с конструированием. Дети охотно конструируют по заданию с помощью педагога, однако в свободной деятельности по собственному почину почти не в состоянии начать постройку, а тем более до конца довести такую игру. Этот тип игр поэтому нередко используется в обучении детей конструированию с самостоятельным выбором темы, ее завершением, осознанием ценности сделанного, воспитанием личностного отношения к работе, а также сознанию ценности работы других, умению оценить и не разрушить построенного другими детьми. В конструировании, как и в других видах игр, больные аутизмом вначале стремятся к повторению одних и тех же видов деятельности, строений, ранее освоенных с помощью педагога, и крайне редко поначалу создают собственные новые конструкции. У некоторых детей с аутизмом при наличии у них подчеркнутой агрессии именно к этой форме игр особенно отчетливо выступает склонность к разрушительству не только чужих, но и своих построек, с ощущением удовольствия и влечения к этому.

Так называемые подвижные игры направлены в основном на развитие моторики, формирование движений, сложных действий. Именно в совместных подвижных играх детей проще всего обучать умению реализации игровых форм. Хотя у детей с аутизмом этот тип игр всегда отстает от возрастной нормы, они предпочитают бесцельную возню, бег. В подвижных играх дети нуждаются в постоянном руководстве педагога, напоминании о последовательности исполнения тех или иных движений.

Ролевые игры являются самыми сложными и используются в последнюю очередь, но именно они являются основой развития интерперсональных взаимоотношений. В этих играх преодолевается негативизм поведения, развивается способность к пониманию роли партнера, смене ролей, принятию помощи, достигается осознание необходимости речевого общения, формируется осмысление собственного «Я», умение отличать себя от окружающих.

Итак, в игровой деятельности дети, больные аутизмом, также проходят ряд этапов.

I этап — отраженного повторения за педагогом наглядных действий (совершаемых педагогом), комментариев в манипулятивной игре;

II этап — сопряженной игры с совместным проигрыванием элементов заданного действия (одевание куклы, кормление, катание в коляске);

III этап — сюжетной игры (с использованием вопросных форм);

IV этап — усложнение сюжетной игры и переход к игре ролевой, сюжетно-ролевой.

Задачей последующих этапов работы является дальнейшее усложнение деятельности и развитие социальных контактов.

Интеллектуальное развитие у большинства детей с аутизмом снижено, у них есть когнитивные нарушения. «Им легче живется в мире, ограниченном конкретными и видимыми вещами. Трудно даются обобщения и различия между двумя сходными и разными стимулами или событиями. Они нередко используют часть как целое или целое как частный компонент. Зрительно-пространственные задачи даются легче, чем речевые. Конкретность их интерпретации в разрешении проблемы сохраняется очевидной в течение всей жизни. Развитие способностей к абстрагированию имеет центральное значение (основа обучения чтению, письму, арифметике). Их необходимо тренировать в контексте определенной задачи, в сопоставимых контекстах. При этом должна проводиться постоянная подготовка задачи к потребностям» [Rutter M., 1983].

Собственно педагогические программы направлены на обучение детей углублению ориентировки в форме предметов, в пространстве, научению понятиям числа, счета, графическим навыкам, определению временных категорий.

Прежде чем перейти к изложению конкретных задач, следует изложить основные принципы обучения детей с аутизмом. Дети с трудом переходят от одного вида движений к другому, не подражают, не воспроизводят последовательной цепи действий, в особенности моторных, сочетанных с речевыми ответами. Им трудно воспроизводить недавно усвоенные знания, в особенности знания из долговременной памяти, по требованию, при том что они легко всплывают аутохтонно, вне связи с контекстом занятий. У них при становлении речи обнаруживается декодирование слов. При постоянной стимуляции аутиста от этапа к этапу решается задача усложнения деятельности, увеличивается предлагаемый объем навыков и знаний. Следует обратить внимание на необходимость любые задания предлагать по возможности в наглядной форме, они должны быть всегда простыми, повторяющимися по нескольку раз, с одной и той же последовательностью, одними и теми же выражениями (короткими, а затем развернутыми фразами).

Детям, больным аутизмом, трудно даются изобразительные формы деятельности. В рисовании лежит задача обучать ребенка правильно удерживать карандаш, кисть, умению аккуратно набирать краску, свободно вести линии по бумаге. При этом отрабатывается сила давления пальцев, регулируется правильный нажим. Сначала используется кисть, затем фломастер, ручка и только потом карандаш.

Дети плохо различают, где правая, где левая сторона, где верх, где низ в пространстве листа бумаги, заходят при раскрашивании за края рисунка на стол, с трудом заштриховывают образец в пределах контура рисунка. Особенно трудно дается рисование форм, будущих элементов букв. Для преодоления этого используется напольная живопись в пределах большого листа бумаги и только затем — листа определенного формата. Параллельно проводится специальный массаж для укрепления мышц кисти, развитие нажима и др.

В задачи обучения аппликации входит умение правильно вырезать из бумаги формы и наклеивать их на нужные места в пределах листа бумаги. Дети в этих заданиях часто не могут расположить предложенные образцы правильно и слитно на бумаге. Без помощи и напоминаний о порядке работы дети с аутизмом не способны к воспроизведению действий в нужной последовательности.

В задачу различения формы предметов входит распознавание таких геометрических форм, как круг, треугольник, прямоугольник, ромб, овал. При этом в параллельных занятиях по развитию различных сфер деятельности у аутистов широко применяют сочетание тактильно-мышечных и зрительных форм познания, т. е. обучают осязательно-моторно-зрительным путем.

Различение предметов по величине дается детям крайне трудно. Они плохо усваивают разницу величин: большой, маленький, средний. Это особенно ярко отражается в их рисунках, для которых характерна несоразмерность, несоответствие изображаемых ими предметов по величине.

Обучение счету начинается с тренировки способности ребенка составлять группы предметов в соответствии с образцами, выделять один предмет из группы, различать один, несколько и много предметов. Затем обучают определению количественного состава числа в пределах 10 (из отдельных единиц на конкретном материале). Дети, больные аутизмом, нередко идентифицируют представление числа с самим предметом, а также затрудняются в понимании независимости числа и величины предметов и расстояния между предметами, их пространственного расположения.

Для облегчения счетных операций перед занятием по математике проводим «тонизирующие» упражнения с пальцами рук, игры со счетом и одновременным сгибанием и разгибанием в суставах пальцев («математика с руками», «ритмическая математика»).

Обучаем глобальному восприятию числа по точкам на сетах домино, проводим сравнение сетов без механического пересчета числа точек на них. Сравниваем число изображенных предметов на парных картинках. Затем приступаем к изучению цифр с использованием тактильного, зрительного, слухового анализаторов, глазо-ручной интеграции, моторики, речи. Цифры выступают над поверхностью табличек (выполнены из шершавой бумаги, дерева или других материалов). Указательным и средним пальцами ребенка обводим цифру и одновременно называем ее. В результате многократ-197

ной обводки цифры рукой ребенка запоминаются ее форма, название и в дальнейшем — способ ее написания. Выкладываем числовой ряд, учим последовательность расположения в нем цифр. Цифры сличаем с конкретными объектами. Для этого под каждой цифрой в ряду располагаем нужное число кружков, квадратов (или других материалов). Отрабатываем понятия «поровну», «на сколько больше», «на сколько меньше, чем…» и т. д. Параллельно отрабатываем счетные операции в различных дидактических ифах на занятиях с дефектологами, во время прогулок, даем задания родителям.

Написание цифр начинаем по точкам (убывающим по величине и частоте нанесения), затем по образцу и, наконец, самостоятельно ребенком.

Обучение чтению ведется также в определенной последовательности. Детям с аутизмом доступно механическое запоминание написанного, нарисованного образа (слова) как символа легче, чем произнесенного вслух. Поэтому мы используем методику обучения «глобальному» чтению, которая позволяет еще до овладения аналитико-синтетическим способом чтения расширить область буквенного анализа и синтеза, совершенствует навыки чтения целыми словами, активизирует накопленный словарь. Больным аутизмом свойственна конкретность мышления, поэтому в методике обучения используются конкретные объекты, находящиеся в окружении ребенка, к ним прикрепляются карточки с названиями этих объектов. В руках у ребенка находятся четыре идентичных карточки со словами, он смотрит на карточку в своей руке, а педагог в это время многократно произносит название объекта: «Стол». Затем спрашивает ребенка: «Где стол?". Ребенок подходит к столу и сличает написанное у него на карточке с табличкой на столе («Стол» — «Стол»). После этого его просят по написанному на карточке: «Прочитай — стол». Когда выясняется, что написанное на карточке слово глобально зрительно и рецептивно больной понял, тогда карточка со словом «Стол» удаляется со стола. Если ребенок смотрит на карточку в своей руке и читает «Стол» без опоры на конкретный объект, то подобным образом начинают учить читать следующее слово, названия последующих трех объектов. Затем выкладывают перед ним четыре карточки с выученными словами, просят прочесть их без опоры на конкретные объекты. Если он выполняет задание, то переходят к изучению новых слов в той же последовательности.

Обучение буквам начинают с того, что буквы вырезают из шершавой бумаги и наклеивают их на цветные дощечки: гласные — на красные, согласные — на синие. Дети зрительно запоминают название знака — буквы как иероглифа, механически запоминают звучание буквы, но многие из них вначале рецептивно еще не могут осознать значение той или иной буквы в слове. Тогда ближайшей целью работы является связывание графического образа буквы с ее звучанием. Обычно выбираем две-три отличающиеся по форме и звучанию буквы. Средним и указательным пальцами ребенка проводим по шершавой поверхности буквы и в этот момент ее называем. Когда у педагога-дефектолога появляется ощущение, что ребенок запомнил буквы, переходят к сличению их с буквами на магнитной азбуке. Лишь после того как ребенок начинает узнавать буквы, может называть их, его обучают чтению слов. Для этого берется табличка с названием слова, рядом с ней высыпают перемешанные буквы, входящие в его состав. Ребенок сначала простым наложением букв повторяет написанное слово, затем выкладывает буквы под словом (педагог при этом четко произносит каждую букву в слове), далее педагог заставляет и ребенка проговаривать каждую букву в выкладываемом слове. На следующем этапе берут из корзинки два-три предмета или карточки с и  зображением предметов, потабличное чтение которых знакомо ребенку,



Проблемы детской эпилепсии особенно актуальны. Эпилепсия в большинстве случаев начинается в детском возрасте, имеет ряд специфических возраст зависимых форм, в том числе характеризующихся резистентностью к терапии, оказывает особо неблагоприятное влияние на развитие ребенка.

По данным ВОЗ:

  • Около 50 миллионов человек в мире страдает эпилепсией.
  • Около 90% людей, страдающих эпилепсией, живет в развивающихся регионах.
  • Примерно в 70% случаев эпилепсия поддается лечению, однако около трех четвертей страдающих от этой болезни людей в развивающихся странах не получают необходимого для них лечения. Read More

В настоящее время установлено, что важными причинами развития эпилепсии у детей являются дефекты развития головного мозга. В большинстве случаев они обусловлены нарушением миграции нейронов из первичного матрикса (фетопатии), на более поздних стадиях эмбриогенеза нарушения миграции нейронов носят микроструктурный характер (эмбриопатии). Сюда относятся гидроцефалия, агенезия мозолистого тела, киста прозрачной перегородки, микроцефалия, порэнцефалия, гемиатрофия мозга, унилатеральная мегаэнцефалия, синдром удвоения коры, кисты, различные гетеротопии серого вещества и т. п.

Мозг новорожденного и младенцев отличается преобладанием возбуждающих синапсов. Частота развития эпилептических припадков у детей также связана с нестабильностью регуляторных механизмов, расстройства которых (гормональные, метаболические и др.) легко возникают на фоне не только органических повреждений мозга, но и соматических заболеваний.

Нестабильность регуляторных механизмов проявляется также в том, что метеорологические факторы (барометрическое давление, температура воздуха, влажность и др.), циркадные ритмы у детей могут оказывать значительное влияние на судорожную готовность мозга, способствуя или, наоборот, препятствуя развитию припадка. Определенную роль играют трудность поддержания в течение длительного времени высокого уровня бодрствования.

Большое значение имеют также возрастные пертурбации. На протяжении периода от 0 до 16 лет наблюдается несколько возрастных кризов: 
новорожденный, 
младенчества, 
отрочества, 
пубертатный.


Эти кризы сопровождаются сложными изменениями, которые касаются многих (если не всех) систем организма. Не случайно, что указанным возрастным периодам соответствуют преимущественно определенные формы эпилепсии.

Существуют некоторые общие черты припадков детского возраста:

1) частота неразвернутых, незавершенных, рудиментарных форм, в частности тонических и клонических судорог; 
2) наличие форм или сочетаний припадков, не встречающихся у взрослых (младенческий спазм, синдром Леннокса—Гасто); 
3) высокий удельный вес миоклонических и абсансных форм приступов; 
4) трансформация припадков с возрастом; 
5) нередкое развитие послеприпадочных очаговых симптомов; 
6) особенности течения — наличие как абсолютно доброкачественных, так и резистентных форм.

Соответственно Международной классификации эпилепсии выделяют
следующие формы заболевания.

Эпилептические синдромы в неонатальном и младенческом возрасте.

1. Доброкачественные идиопатические неонатальные судороги. Проявляются около 5-го дня, имеют благоприятный прогноз.
2. Доброкачественные идиопатические неонатальные семейные судороги, возникающие на 2—3-м дне жизни при наличие таких же судорог в семье. Также имеют благоприятный прогноз.
3. Ранняя (неонатальная) миоклоническая энцефалопатия: массивные парциальные или фрагментарные миоклонии и парциальные моторные припадки, кратковременные тонические судороги, спайковая быстроволновая и медленноволновая активность на ЭЭГ. Эти признаки свидетельствуют о тяжелом поражении мозга; часто наблюдается ранняя смерть.
4. Ранняя эпилептическая энцефалопатия с ЭЭГ-феноменом "супрессия—разряды" (синдром Отахары). Дебют на 1-м месяце жизни. Припадки в форме тонических, часто группирующихся в серии спазмов. На ЭЭГ регистрируется чередование кратковременных периодов уплощения кривой и генерализованной эпилептической активности. Прогноз тяжелый, часто ранняя смерть.

Эпилептические синдромы раннего детства.

Фебрильные судороги (ФС).
Это аномальная возрастзависимая реакция детского мозга на повышение температуры, наиболее частая разновидность детских судорог. Дебют к концу 1-го года жизни или позже (обычно на 2 - 3-м годах). Возможны повреждающее воздействие на мозг и угроза эпилептического статуса, повышенный риск развития эпилепсии, особенно
при наличии фокального компонента в судорогах, затяжном их характере и
повторяемости после 3 лет. При затяжном, серийном или статусном течении ФС необходимо лечение, которое проводится по правилам терапии эпилептического статуса. 

Детский (инфантильный) спазм (синдром Веста).
Это возрастзависимая симптоматическая и криптогенная форма заболевания, отличающаяся своеобразными судорожными проявлениями, задержкой психического развития и специфическим паттерном ЭЭГ — гипсаритмией (асинхронная медленноволновая активность). Дебют в возрасте 4—7 мес, иногда позже. 
Припадки характеризуются сгибанием головы и туловища и отведением рук (салаамовы судороги, "клевки", кивки), имеют серийный характер с паузами в несколько секунд, проявляются преимущественно в утренние часы, нерегулярны ("плохие" и "хорошие" дни). Часты травмы в связи с падениями во время приступа. Прогноз серьезный.

Доброкачественная миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста - наиболее ранняя форма идиопатической эпилепсии. Дебют на 1—2-м годах жизни у детей с нормальным развитием. Приступы в виде генерализованных миоклоний. На ЭЭГ спайк-волновая активность наблюдается в фазе медленного сна. Прогноз хороший.

Тяжелая миоклоническая эпилепсия — одна из наиболее злокачественных
форм, абсолютно резистентная к лечению. Дебют на 1-м году жизни у здоровых детей с семейным отягощением по эпилепсии и по ФС. Характерны фебрильные односторонние клонические припадки, миоклоний, нередко парциальные судороги. На ЭЭГ регистрируются генерализованные спайкволны и полиспайк-волны. Развиваются задержка психического развития и грубая неврологическая симптоматика.

Миоклоническая эпилепсия (миоклонический статус) в сочетании с непрогрессирующей энцефалопатией. Энцефалопатия обнаруживается с первых месяцев жизни в виде атонического типа ДЦП, дискинетического синдрома и тяжелой задержки психического развития. Энцефалопатия не прогрессирует.

Синдром Леннокса—Гасто. Это возрастзависимый синдром энцефалопатии неизвестного происхождения. Дебют обычно в возрасте 3—6 лет. 
Припадки чаще всего возникают в утренние часы, бывают "хорошие" и
"плохие" дни. Падения в связи с припадками нередко сопровождаются
травмами. Форма резистентна к терапии. 

Миоклонико-астатическая эпилепсия (синдром Дус). Симптоматическая и
криптогенная форма заболевания с возрастзависимыми припадками. Возникает на 1—2-м годах жизни, дебютирует фебрильными и афебрильными ГТКП. 

Эпилептические синдромы детского и подросткового возраста.


Детская абсансная эпилепсия (пикнолепсия). Это форма идиопатической эпилепсии, в происхождении которой основную роль играет генетическое предрасположение. 
Дебют в возрасте 2—8 лет у ранее здоровых детей. Приступы могут быть очень частыми (десятки, сотни в день); неврологическая симптоматика отсутствует, психика нормальна. 
Прогноз благоприятный.

Ювенильная абсансная эпилепсия — возрастзависимая форма идиопатической эпилепсии. Начало заболевания в пубертате. 

Эпилепсия с миоклоническими абсансами. Это возрастзависимая форма
симптоматической и криптогенной эпилепсии с дебютом в 6—8 лет. Часто резистентна к терапии.

У детей, особенно в препубертатном периоде, встречаются редкие фор-
мы эпилепсии с миоклонией век и "эпилепсия самовызывания" с припадками, чувствительными к закрыванию — открыванию век и световым мельканиям.

Ювенильная миоклоническая эпилепсия (форма Янца). Это возрастзависимая форма идиопатической эпилепсии с дебютом в период пубертата. Основные проявления — синхронные билатеральные миоклонии, возникающие главным образом после сна, преимущественно в плечевом поясе и руках, протекающие без изменения сознания. 

Эпилепсия с ГТКП пробуждения.
Основную роль в происхождении заболевания отводят генетическим факторам, хотя, видимо, могут быть и симптоматические формы. Пик дебюта — пубертат, но заболевание может начинаться раньше или позже. ГТПК возникает в течение первых 2 ч после
Пробуждения. Прогноз благоприятный.

Доброкачественная эпилепсия с центротемпоралъными спайками (роландическая эпилепсия). Дебют в возрасте от 3 до 13 лет. Судороги или парестезии вовлекают лицо, губы, язык, область глотки, часто сопровождаются слюнотечением при сохранении сознания. Возможна остановка речи или анартрия. Приступы могут распространяться, приобретая брахиофациальный или даже унилатеральный характер. 

Доброкачественная парциальная эпилепсия с аффективной симптоматикой характеризуется высокой значимостью наследственного отягощения, началом в возрасте 2—10 лет у детей с нормальным развитием, приступами внезапного страха, ужаса, обычно сочетающимися с жеванием, глотанием, вегетативной симптоматикой (бледность, гипергидроз, боль в животе и др.); сознание обычно изменено. 

Приобретенная афазия детского возраста (синдром Ландау—Клеффнера).
Заболевание неизвестной этиологии с дебютом в возрасте 3—8 лет у детей
с нормальным развитием. Первыми симптомами могут быть как эпилептические припадки, так и афазия. Ребенок постепенно утрачивает адекватные реакции на обращенную речь, у него оскудевает словарный запас, в конечном счете речь полностью утрачивается. 

Симптоматические эпилептические припадки, особенно у детей, нередко бывают проявлением различных генетических нарушений обмена, что особенно относится к эпилептическому миоклонусу. Во всех случаях, когда припадки необъяснимы, необходимо обследование больного в этом направлении, включая генетическое консультирование. Заболевания могут быть связаны с дефицитом пиридоксина, нарушением аминокислотного
обмена, лактатацидозом, некетотической гиперглицинемией, периоксисомальными нарушениями, ганглиозидозами, цероидным липофусцинозом, сиалидозом и другими нарушениями (болезни Менке, Краббе, Гоше), а также митохондриальными болезнями.


Использованы материалы:
Болезни нервной системы. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульман, М., Медицина 2001
ВОЗ. Информационный бюллетень N°999

Atlas. Epilepsy Care in the World 205

Статья взята с http://uaua.info/content/articles/4739.html


Это важно! Это интересно!

Печать
PDF

У аутизма, по крайней мере, две причины


опубликовано 9 сен ‘11 18:38
текст: Анна Барабаш/Infox.ru
Впервые за всю историю изучения аутизма ученым удалось выявить, причем не в теории, а на практике, – два абсолютно разных типа развития аутизма. До сих пор медицина не предлагала дифференцированного подхода к лечению расстройств аутистического спектра.

На состоявшейся вчера в австралийском Перте международной конференции по расстройствам аутистического спектра американские ученые сделали сенсационный доклад. Они утверждают, что аутизм делится, по крайней мере, на два типа, в зависимости от причин его развития. Специалисты института когнитивной деятельности при Калифорнийском университете (University of California Davis's MIND Institute) начали проект «Феномен аутизма» в 2006 году. Они анализировали данные 350 детей в возрасте от 2 до 3, 5 лет: наблюдали за ростом мозга, исследовали их генетические особенности, влияние на развитие детей внешних факторов. И пришли к, возможно, революционному выводу: существует по крайней мере два совершенно разных типа аутизма.

У детей первой группы – в ней оказались только мальчики - к 4-5 месяцам наблюдался аномально большой головной мозг. Симптомы же аутизма проявлялись, как правило, после 18 месяцев.

Дети из второй группы страдают нарушениями работы иммунной системы, что, по мнению исследователей, и вызывает аутизм этого типа.

Руководитель института когнитивного развития, профессор психиатрии Дэвид Эмарал (David Amaral) считает, что в ходе дальнейшего исследования, возможно, удастся обнаружить множество подтипов аутизма, что позволит «лечить именно то, что у этого конкретного ребенка вызвало развитие аутизма», сообщает The Australian.

Открытие австралийских ученых можно сравнить с открытием в 1960-х различных видов рака. Это сейчас мы знаем, что их более 300, соответственно, медики применяют дифференцированный подход к разным видам рака. «Так же, как мы полагаем, обстоит дело и с аутизмом. Не должно быть такого, чтобы ребенок попадал в больницу и получал диагноз «аутизм». Нужно разбираться – «аутизм типа А», «аутизм типа B», «аутизм типа C» и так далее. И уже на основании того или иного типа назначать лечение. Если это иммунный тип - значит, пробовать наладить работу иммунной системы, например. Только понимание причин формирования различных типов аутизма позволит реально лечить детей», - рассказал профессор.

Аутизм в функционале

Что бывает, когда полушария мозга лишаются связи между собой

2011-09-14 / Игорь Эруандович Лалаянц - кандидат биологических наук.

аутизм, томограф, ген / Дастин Хоффман гениально сыграл роль аутиста в фильме
Дастин Хоффман гениально сыграл роль аутиста в фильме "Человек дождя".
Кадр из фильма

Функциональный ядерно-магнитно-резонансный томограф (фЯМР) позволяет видеть возбуждение участков коры и подкорковых образований головного мозга, активирующихся при решении той или иной задачи. С помощью фЯМР, например, исследователи увидели различие картин возбуждения мозга участников игры с заведомо несправедливыми требованиями к одной из сторон.

Томограф было решено применить для получения «картинок» мозга детей, страдающих аутизмом. В развитых странах эта проблема становится все более острой для системы здравоохранения. Изучение белковых профилей показало, что при аутизме и связанных с ним расстройствах затрагиваются сотни генов. У детей с аутизмом имеются нехватки в 15-й и 16-й хромосомах, а также в длинном плече женской половой хромосомы Х («икс»).

В последней, как считается, расположено много «генов ума», мутации которых тесно связаны с умственными расстройствами. Именно в Х-хромосоме локализуется ген протеина FMRP, мутации которого приводят к фрагментации куска хромосомы, сопровождающейся тяжелой формой умственной отсталости. Отсутствие функции белка приводит к нарушениям синтеза белка в синапсах, то есть в местах соединения нервных клеток.

Сотрудники Центра аутизма при Калифорнийском университете в Сан-Диего решили использовать фЯМР для количественной оценки состояния, считающегося расстройством нервной синхронизации. Они сравнивают работу нормального мозга с игрой музыкантов большого оркестра, характеризующейся высокой степенью координации усилий. При нейропсихиатрических расстройствах работа различных отделов мозга нарушается, в результате чего синхронизация их активности пропадает. Возникает эдакая какофония, что переводится с греческого как «нарушение гармонии звучания».

В исследовании участвовали 29 аутичных детей, только что научившихся ходить, 13 с задержкой развития речи и 30 здоровых контролей. Проблему «обездвиживания» детей, что крайне важно при исследовании, проводимом с помощью фЯМР, ученые решили довольно просто – сеанс проводили тогда, когда дети спали.

Известно, что наш мозг разделен на два полушария, которые соединены друг с другом большой коммутационной «шиной», состоящей из миллионов нервных отростков, посредством которых осуществляются согласование и синхронизация работы нервных клеток. Именно поэтому левая рука у правшей не мешает правой (при некоторых навязчивых состояниях человек может что-то брать одной рукой и тут же «исправлять» другой), синхронизированы движения губ при произношении слов, движения глаз и т.д. При этом встречаются вполне нормальные люди, которые способны «разводить» глаза в разные стороны и писать одновременно обеими руками слева направо и наоборот.

У детей с аутизмом нарушены корреляции работы полушарий, что особенно проявляется в десинхронизации активности участков коры в нижней лобной и верхней височных извилинах, считающихся центрами речи. Во лбу левого полушария расположена зона Брока, поражение которой приводит к моторной афазии, то есть неспособности говорить при сохранении понимания обращенной речи и написанного текста, а в виске – зона Вернике. При повреждении нейронов этой области возникает сенсорная афазия, человек теряет способность понимать смысл сказанного.

По мнению ученых, слабая межполушарная синхронизация свидетельствует о нарушенной функциональной связи, причем степень нарушения синхронности работы коррелирует с вербальной-речевыми способностями ребенка. Более чем в 70% случаев выявленная с помощью фЯМР десинхронизация способствовала подтверждению поставленного детскими психологами диагноза, при этом точность инструментального анализа достигала 84%.


В заключение своей статьи сотрудники центра приходят к выводу о том, что «нарушенная синхронизация участков коры представляется характерной для нейрофизиологии аутизма, проявляясь на ранних стадиях его развития».
Подробнее: http://www.ng.ru/science/2011-09-14/12_autism.html

Сенсорный мир аутизма.

Чтобы функционировать и участвовать в окружающем нас мире, мы должны использовать наши чувства. Эти чувства предоставляют людям уникальный опыт, и позволяют нам взаимодействовать друг с другом и участвовать в различных событиях. Они помогают нам понимать, что нас окружает, и реагировать на это. Они играют значительную роль в определении того, как мы должны вести себя в той или иной ситуации. Представьте, что произойдет, когда одно или все ваши чувства станут крайне интенсивными или вообще пропадут – обычно такое явление называют дисфункцией сенсорной интеграции. Именно это происходит со многими людьми в спектре аутизма.

Существуют несколько определений аутизма, но они редко описывают, что чувствует человек с аутизмом. Мы узнаем об этом только из личных рассказов самих людей, которые способны на самовыражение и описание своего уникального и зачастую очень болезненного сенсорного мира. Повседневные функции, которые большинство людей воспринимают как должное, для людей с аутизмом могут быть негативным и расстраивающим их опытом. Поведение, характерное для человека с аутизмом, очень часто является непосредственной реакцией на его сенсорный опыт. Если посмотреть с этой точки зрения, то становится совершенно понятно, почему они создают ритуалы или развивают самостимулирующее поведение, такое как вращение на одном месте, стучание или тряска руками – оно позволяет им почувствовать, что они контролируют ситуацию и обрести безопасность в своем уникальном мире.

«Когда у меня сенсорная перегрузка, то я просто отключаюсь; начинается то, что называют фрагментацией… это очень странно, все равно, что пытаться смотреть 40 каналов по телевизору одновременно».



Сенсорная интеграция


Айрес (1979, в Smith Myles et al, 2000) определяет сенсорную интеграцию как «организацию ощущений для дальнейшего использования». Этот процесс включает превращение ощущений в восприятие.


Центральная нервная система (мозг) перерабатывает всю сенсорную информацию, которую посылают различные сенсорные системы организма и помогает организовать, приоритизировать и понять эту информацию. Основываясь на этом, она также способна на ответную реакцию: это могут быть мысли, чувства, моторный ответ (поведение) или комбинация всего вышеперечисленного. Во всем нашем организме присутствуют рецепторы, которые реагируют на сенсорные стимулы. Наши руки и стопы содержат больше всего таких рецепторов. В большинстве случаев переработка сенсорной информации происходит автоматически.


Сенсорные системы можно разделить на шесть областей. Трудности в каждой из них из них можно разделить на две части: гипер (высокая) и гипо (низкая) чувствительность. Тем не менее, важно помнить, что отличия/проблемы некоторых людей могут включать гиперчувствительность и гипочувствительность одновременно.


Баланс (вестибулярная система)


Она расположена во внутреннем ухе и предоставляет информацию о положении нашего тела в пространстве и его скорости, направлении и движениях по отношению к действию гравитации. Она является фундаментальной для сохранения баланса и положения тела. У человека аутичного спектра отличия/проблемы этой системы включают:


Гипо


- потребность раскачиваться, качаться, вращаться


Гипер


- проблемы с деятельностью, которая связана с движением, например, с участием в спорте


- проблемы с тем, чтобы остановиться быстро или во время движения


- укачивание в машине


- проблемы с деятельностью, во время которой голова не смотрит прямо или ноги не стоят на земле


Ощущение собственного тела (проприоцептивная система)


Расположенная в мышцах и суставах наша проприоцептивная система сообщает нам, где находится наше тело. Она также информирует нас о том, где находится каждая часть нашего тела, и какие движения она совершает. У человека аутичного спектра отличия/проблемы этой системы включают:


Гипо


- чрезмерная близость – человек постоянно встает слишком близко к другим людям/плохо понимает концепцию личного телесного пространства


- проблемы с навигацией по помещению и избеганием препятствий


- часто сталкивается с другими людьми.


Гипер


- проблемы с мелкими моторными навыками и манипуляцией маленькими предметами (застегивание пуговиц, завязывание шнурков)


- двигает все тело, чтобы посмотреть на что-то


Запах (обонятельная система)


Мы ощущаем запах при помощи химических рецепторов в носу, которые сообщают о запахах в нашем окружении. Запах – это чувство, которым часто пренебрегают, и про которое часто забывают. Тем не менее, это первое чувство, на которое мы полагаемся. У человека аутичного спектра отличия/проблемы этой системы включают:


Гипо


- некоторые люди вообще не чувствуют запахов, не замечают даже сильную вонь


- некоторые люди могут лизать вещи


Гипер


- повышенная чувствительность и сильные реакции на запахи


- проблемы с тем, чтобы воспользоваться туалетом


- неприязнь к людям, которые используют духи, шампуни с сильным запахом и т. п.


«Запахи собак, кошек, дезодорантов и лосьонов после бритья так сильны для меня, что я совершенно не могу их выносить, духи сводят меня с ума», - Gillingham, G. (1995). p. 60


Зрение (зрительная система)


Расположенное на сетчатке наших глаз и реагирующее на свет, наше зрение помогает нам различать предметы, людей, цвета, контраст и расположение в пространстве. У человека аутичного спектра отличия/проблемы этой системы включают:


Гипо


- могут воспринимать предметы как более темные, чем на самом деле, плохо распознают линии и очертания предметов


- некоторые могут концентрироваться на периферическом зрении, потому что зрение в центре кажется размытым; другие говорят, что предметы в центре зрения выглядят преувеличенными, а предметы на периферии – размытыми


- проблемы с восприятием глубины – трудности с тем, чтобы бросать и ловить предметы, неуклюжесть


Гипер


- случаи искаженного зрительного восприятия, кажется, что предметы и яркий свет «скачут» вокруг


- фрагментация зрительных образов вследствие слишком большого количества источников


- фокусирование на мелких деталях (например, песчинках) кажется более приятным, чем рассматривание картины в целом


«… она была миссис Марек с лицом, на котором плясал безумный свет, превращая ее скорее в мультяшного персонажа, чем в человеческое существо. Добро пожаловать в город мультиков… Я приглашаю вас в камеру пыток, которую я называю своей кухней, познакомьтесь с моей женой – мультфильмом 3D», - Gillingham, G. (1995). p. 51


Слух (слуховая система)


Расположенная во внутреннем ухе, эта система информирует нас о звуках в окружающем мире. Это наиболее широко известный аспект сенсорных нарушений. У человека аутичного спектра отличия/проблемы этой системы включают:


Гипо


- только одно ухо слышит звуки, другое ухо слышит только частично или вообще не слышит


- человек не распознает определенные звуки


- наслаждается шумными местами, кухнями, специально стучит дверью или предметами


Гипер


- громкость шума преувеличивается, окружающие звуки воспринимаются как искаженные и спутанные


- неспособность «отключаться» от окружающего шума – трудности с концентрацией


- у некоторых пониженный порог слышимости, что делает их крайне чувствительными к слуховой стимуляции, например, они могут прекрасно расслышать разговор на большом расстоянии

Подобные слуховые ограничения могут непосредственно влиять на способность к коммуникации, а также сохранение баланса.

«Вы слышите шум в своей голове? Он колотит и верещит. Как будто поезд едет прямо в ваши уши», - Powell, J. (1995, по Gillingham, G. 1995) p. 41


Прикосновение (тактильная система)


Расположенная в коже, самом большом органе тела, эта система распознает прикосновения, виды давления, уровень боли и помогает различать температуру (горячо или холодно).


Прикосновения являются значимым компонентом социального развития. Они помогают нам оценить окружающую среду, в которой мы находимся, и помогают нам реагировать соответственно. У человека аутичного спектра отличия/проблемы этой системы включают:


Гипо


- сильно сжимает других людей


- очень высокий порог боли – плохо чувствует температуру/боль


- практикует самоповреждения (членовредительство)


- получает удовольствие, если на нем лежат тяжелые вещи


Гипер


- прикосновения могут быть болезненными или дискомфортными, часто это приводит к полному избеганию любых прикосновений, что может оказать разрушительное влияние на отношения с другими людьми


- не любит надевать что-либо на руки или стопы


- проблемы с расчесыванием и мытьем головы


- предпочитает строго определенные виды одежды или ткани


«Каждый раз, когда ко мне прикасаются, мне больно; кажется, что все мое тело охватывает огонь», - Gillingham, G. (1995). p. 3


Вкус (вкусовая система)


С помощью химических рецепторов в языке эта система сообщает нам о различных вкусах – сладком, кислом, горьком, соленом и остром. Люди часто начинают сильно ограничивать себя в питании, если их вкусовые сосочки слишком чувствительны. У человека аутичного спектра отличия/проблемы этой системы включают:


Гипо


- любит очень острую еду


- ест буквально все – землю, траву, ткань.


Гипер


- некоторые виды вкуса и продукты воспринимаются как слишком интенсивные и невыносимые

- определенная структура еды вызывает дискомфорт, некоторые дети соглашаются есть только совсем мягкую еду, например, картофельное пюре или мороженое

Дополнительные сенсорные трудности


Синестезия


Это редкое состояние, не связанное с аутизмом, однако некоторые люди аутичного спектра сообщают о подобном опыте. Синестезия означает, что происходит путаница между различными сенсорными каналами информации. Сенсорный опыт из одной системы обрабатывается другой системой. Например, человек слышит звук (слуховая система), но в результате видит цвет (зрительная система).


Возможные стратегии


Лучшее понимание сенсорного мира людей аутичного спектра позволяет помочь им в создании более комфортабельной окружающей среды.


Ниже представлены идеи и стратегии, которые, как можно надеяться, помогут создать более комфортную окружающую среду для человека аутичного спектра, чтобы избежать сенсорных перегрузок.


Общие пункты, о которых необходимо помнить:


Анализируйте ситуацию


Помните, что причиной той или иной проблемы может быть сенсорная дисфункция, и всегда изучайте окружающую среду.


Проявляйте творческий подход


Используйте свое воображение, чтобы придумать позитивный сенсорный опыт и/или стратегии.


Готовьтесь заранее


Всегда предупреждайте о возможных сенсорных стимулах, с которыми люди могут столкнуться, например, о громких людных местах.


Сенсорная интеграционная терапия


Сенсорная интеграционная терапия включает мягкие контакты с различными сенсорными стимулами. Цель этой терапии – усилить, сбалансировать и развить обработку сенсорных стимулов центральной нервной системой. Делакато (1974), который первым разработал концепцию сенсорной интеграционной терапии, сфокусировал терапию на пяти ключевых сенсорных системах – зрительной, вкусовой, обонятельной, слуховой и тактильной. Сегодня психотерапевты, занимающиеся вопросами труда продолжают работать в этих областях, но они также учитывают вестибулярную и проприоцептивную систему во время создания и планирования режима занятий для конкретного человека.


Идеи для вестибулярной системы


Гипо


- поощряйте занятия, которые способствуют развитию вестибулярной системы – лошади-качалки, качели, карусель и кресла-качалки


Гипер


- разделяйте деятельность на маленькие шаги, используйте визуальные подсказки для обозначения финишной линии или поощрения


Идеи для проприоцептивной системы


Гипо


- размещайте мебель у стены комнаты, чтобы сделать навигацию проще


- обозначайте границы с помощью яркого скотча на полу


- прививайте правило «вытянутой руки» для других людей


Гипер


- любой вид рукоделия


- макраме


Идеи для обонятельной системы


Гипо


- применение веществ с сильными запахами в качестве награды или переключения внимания от неприемлемых обонятельных стимулов


Гипер


- использование чистящих средств и шампуней без запаха, отказ от ношения духов, избавление окружающей среды от запаха по мере возможностей


Идеи для зрительной системы


Гипо


- увеличивайте применение визуальной стимуляции


Гипер


- избегайте флуоресцентных ламп, используя вместо них окрашенные лампы


- солнцезащитные очки


- создайте огороженное рабочее место в классе: пространство или парту с высокими стенками или ширмами по обеим сторонам, чтобы блокировать лишнюю визуальную стимуляцию спереди и по бокам


- используйте непроницаемые шторы


Идеи для слуховой системы


Тренинг по слуховой интеграции


В начале 1980-х годов доктор Гай Берард разработал аппарат, который тестирует и тренирует слуховую систему. Согласно этому подходу поведение является следствием проблем со слуховой системой. Представляя и меняя различные звуки аппарат может использовать слуховые фильтры и увеличивать громкость, не вызывая дискомфорта. Цель состоит в том, чтобы натренировать слуховую систему и сбалансировать ее. Исследования этого подхода крайне ограничены.


Музыкальная терапия


Преимущества музыкальной терапии были заново открыты, и она часто применяется для людей аутичного спектра. Музыкальная терапия предоставляет уникальные возможности для коммуникации, общения и самовыражения.


Гипер


- закрывайте двери и окна, чтобы уменьшить внешние звуки


- готовьте человека к тому, что придется посетить шумное или людное место


- беруши


- аудиоплеер


- создание огороженного рабочего места


Гипо


- сопровождайте вербальную информацию визуальными подсказками


Идеи для тактильной системы


Гипо


- тяжелые одеяла


- спальные мешки


Гипер


- всегда предупреждайте ребенка, что вы собираетесь прикоснуться к нему, приближайтесь к нему только спереди


- помните, что объятия могут быть скорее болезненными, чем утешающими


- постепенно знакомьте ребенка с различными текстурами – приготовьте для этого коробку с материалами


- учите ребенка самостоятельным действиям, позволяющим регулировать чувствительность (например, при расчесывании волос и мытье)




Примеры проблем


Проблема – возможная сенсорная причина - идеи


- Слишком разборчивый едок – гиперчувствительность к вкусу или текстуре еды, возможно, неспособность чувствовать еду во рту – постепенное знакомство с ощущениями от разной текстуры во рту, например, фланель, зубная щетка, еда; используйте маленькие порции, меняйте текстуру еды. Поощряйте занятия, в которых участвует рот, например, свистки, мыльные пузыри, рисование соломинкой.


- Жует все подряд, включая одежду и предметы – возможно, находит это расслабляющим, получает удовольствие от тактильных ощущений – соломинки, жевательные кольца без латекса, твердые жевательные резинки (охлажденные в холодильнике).


- Отказывается носить определенную одежду – не нравится определенная структура или давление на кожу, выворачивает одежду наизнанку, чтобы избежать швов – удалите любые ярлыки или наклейки, позволяйте носить только ту одежду, в которой он чувствует себя комфортно.


- Трудности с засыпанием – возможно, трудно отгородится от ощущений, особенно зрительных и слуховых – используете непросвечивающие шторы, позвольте ребенку слушать музыку для блокировки внешних звуков, используйте тяжелые одеяла.


- Не может сосредоточиться в классе – возможно, слишком много сенсорных ощущений: слишком шумно (разговоры, звонок, скрип стульев о пол), много визуальных стимулов (люди, картины на стенах), может быть трудно держать карандаш или ручку (слишком твердое/холодное) – отсадите ребенка подальше от дверей и окон, используйте мебель для создания зоны, свободной от отвлекающих стимулов или, если возможно, индивидуальное рабочее место, попробуйте различные текстуры, чтобы сделать карандаш или ручку более комфортабельными.


Перевод sadcrixivan


 

Обратите внимание на эту информацию

[info]katya_men пишет в [info]ru_happychild
19 сентября, 15:23



Итак, о чем речь в этой ссылке
http://www.autism.com/pdf/papers/Russian-GI.pdf
Данный документ посвящен недавней публикации в области педиатрии и преднзначен для некоммерческих образовательных целей. Он содержит отрывки статьи «Диагностика и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта у лиц с расстройствами аутистического спектра: согласованная позиция», переведенные на русский язык и опубликованные в журнале «Педиатрия» (том 25, приложение 1, январь 2010 г), журнале Американской академии Педиатрии. Данная статья была профинансирована при участии Института Изучения Аутизма. По причине крайней важности и темы данного документа, отрывки статьи на английском языке были переведены на разные языки. Копию всей статьи на английском языке можно получить, отправив письменный запрос по адресу: Институт Изучения Аутизма, 4182 Адамс Авеню, Сан Диего, Калифорния 92116, США.

Несколько цитат из предисловия к статье (авторы  д.м.н. Гарланд Уинтер, директор педиатрической программы по воспалительным заболеваниям кишечника, детская больница общего профиля штата Массачусесттс и д.м.н Тим Бюи, педиатр-гастроэнтеролог, большая больница общего профиля, медицинский колледж Гарварда):

«Многие дети, страдающие аутизмом,  серьезно недообследованы и нуждаются в лечении.»

«Лица, страдающие аутизмом, часто получают неподобающее медицинское обслуживание, как правило, из-за отсутствия единых стандартов или четких критериев диагностики. Результат – это неприемлемо большой и потенциально опасный пробел в медицинском обеспечении пациентов с аутизмом. Подавляющее большинство аутичных детей, имеющих нарушения в работе желудочно-кишечного тракта, направляются к психиатрам или специалистам по поведечнским проблемам. … Нарушения работы ЖКТ часто наблюдаются в детстве, но дети с расстройствами аутичного спектра (РАС) относятся к группе повышенного риска по желудочно-кишечным заболеваниям по сравнению со своими нормально развивающимися сверстниками. В отличие от нормально развивающихся детей, большинство детей с РАС не могут сообщить о дискомфорте, свидетельствующих о нарушениях работы ЖКТ, так как не имеют необходимых для этого навыков общения».

Рекомендую всем изучить документ, распечатать и отнести своему врачу с тем, чтобы настоять на гастроэнтерологическом обследовании своего ребенка (тем, кто этого еще не сделал). Американцы значительно облегчили нашу задачу, дав нам даже перевод своего заключения. Теперь, если какой-то врач на просьбу родителя ребенка с РАС проверить кишечник и дать направление на гастроэнтерологическое обследование подкручивает у виска, намекая на легкое родительское помешательство и его бурную фантазию, вы можете достать научный медицинский документ и покрутить у виска ответно. Я так по-черному шучу, но цель, конечно же, не показать врачу «кузькину мать», а цель получить необходимое обследование для своего ребенка.

 


Общение принадлежит к фундаментальным потребностям каждого человека

 

 

Об щение принадлежит к фундаментальным потребностям каждого человека. Способом реализации этой потребности является РЕЧЬ. Она, прежде всего, дает ребенку возможность познать мир и тем самым вступать с ним в контакт.

У многих детей с психофизическими нарушениями диагностируют нарушения речи или полное ее отсутствие. Многие лица, которые принадлежат к данной категории, имеют нормальный слух и хорошо понимают речь, но наибольшей проблемой является то, что у этих детей не возникает потребности в общении, хотя общение из взрослым навязано самим взрослым от рождения.

Категория аутичных детей относится к искаженному типу дизонтогенезу. Наиболее впечатлительной структурой их системы психического развития являются коммуникативные умения и навыки. Владея прекрасным слухом, они не разговаривают; часто ловкие во многих отношениях, они проявляют индифферентность к общению.


Дефектологи, психологи, логопеды, много времени тратят на стимуляцию устного вещания аутического ребенка, который будто „спит”. В результате коммуникативных проблем формируются другие нарушения – социальные и поведенческие.

Если выходить с того, что общество – это коммуникация, то аутичными нарушениями становляться проблемы общения ребенка с окружающим миром.

Каждая семья, которая имеет ребенка-аутиста с коммуникативными проблемами, создает свой способ общения с ребенком, выходя из своего практического опыта – его и называют альтернативным. Эта коммуникация, часто, упрощается до распознавания сигналов, которые подает ребенок, связанных с ее физиологичными потребностями, такими как голод или боль. Ребенок с коммуникативными расстройствами имеет намного большие возможности выразить себя, чем получить данные от других. Поэтому по большей части начало общения заключается в наблюдении и интерпретировании поведения ребенка.

Основой взаимопонмания есть прочитывание поведения детей в категориях комуниката. Всегда доступными являются физиологичные сигналы, разные проявления невербальной экспрессии. Нужно быть внимательным наблюдателем, распознавать реакции ребенка в разных ситуациях, особенно обращать внимание на самое тревожное поведение – когда ребенок кричит. Этот крик не появляется без причины, и задания взрослого, заключается добраться до источника плача. Коммуникация на таком уровне имеет конкретное содержание: мне хорошо, хочу пить, идем гулять, и другое. Ребенок с аутичными нарушениями могут выражать свое состояние, потребности, чувство через разные виды поведения: физиологичные реакции, которые являются ответом человеческого организма на определенные раздражители; аффектные реакции – это более сложный ответ ребенка на изменения в окружении; мимика – эмоции чаще всего отражаются на лице; биомеханика – это осанка тела, движение, жесты (например, много информации несут жесты, случается, что дети заслоняют уши, глаза, чем ограничивают избыточное поступление раздражителей); параречь – охватывает голосовые, но не вербальные способы понимания, возможные благодаря таким качествам голоса, как напряжение, высота, изменения темпа и ритма вещания.


Характерные движения ладоней или пальцев, вкладывания их, в уста, волосы могут свидетельствовать о нетипичном поведении, которое имеет коммуникативную функцию. Нетипичное поведение имеет свои цели: 1. привлечение внимания – важно помнить, что некоторые дети с нарушенной коммуникативной функцией очень хотят вашего внимания, даже негативного, такой, как упрек или крик; 2. избежание чего-то – поведение сообщает о стремлении убежать или избежать определенных действий, лиц; 3. желание чего-то; 4. саморегуляция – не все нетипичные проявления поведения являются способом коммуникации. Особенно это касается таких проявлений, как машет рукой, ритмичное стукание, вращение предмета, битья, кусания, царапания. Такое поведение часто очерчивается как "аутостимуляция". Ребенок может таким образом регулировать уровень своей энергии. Некоторые дети ведут себя так, когда вокруг них происходит слишком много событий. Такая саморегуляция не всегда отвлекает внимание ребенка от процесса учебы, иногда даже помогают сосредоточиться.

Но без последующего усовершенствования возможность пересказать информацию остается сжатой и слишком бедной, чтобы считаться полноценной.

Поскольку речь выступает главным средством познания информации, средством передачи опыта и средством мышления, то для детей с аутичными нарушениями, достаточно важным выступает использование вспомогательных средств общения: жест, мимика, пиктограмма, что иногда выступают единственным способом понимания с окружением, тем более, если интеллектуальные возможности ребенка позволяют настоящее альтернативное общение. Дети учатся на конкретном материале, он служит стимуляцией к когнитивной деятельности.

О. Лурия считал, что слово, как единица вещания становится на лишь носителем значения, но и основной клеткой сознания, которое отбивает внешний мир. И графические символы (пиктограммы) выступают, как средство формирования звукопроизношения и речи, организации восприятия и памяти, учат детей идентифицировать изображение (символ) с реальностью.

Пиктограмма – это простой графический знак который символизирует определенный предмет, эмоции. В зависимости от уровня умственных способностей пиктограммы можно использовать как в одиночку, так и для построения, из них предложений, тематических таблиц, распорядка дня, планов выполненной работы, дневников или книг.

Применяя графические символы (пиктограммы), жесты, дети с коммуникативными нарушениями учатся понимать эмоции и мимику, упорядочивают информацию в определенную систему, готовятся к жизни в обществе, к усвоению общечеловеческого опыта.

К основным единицам коммуникационных систем (систем знаков) относят следующие:

1.       Знаки мануальные. К ним относится язык жестов глухих людей, а также другие знаки, которые передаются с помощью рук.

В большинстве стран различают 2 типа мануальных знаков. Первый – это группа языковых жестов, которые употребляют глухие люди. Эти языки не исходят из языка устного, имеют собственную грамматику и синтаксис, имеют диалектические разновидности. Языки жестов развиваются и изменяются под воздействием других языков жестов так же, как языки устные и письменные.

Второй тип – это системы мануальных знаков, сконструированные для того, чтобы слово в слово воспроизводить устную речь определенного народа. Такие системы никогда не используются широко глухими людьми, потому что спряжение и синтаксис языков устных не приспособлены на должном уровни к языкам визуальным и мануальным.

В процессе учебы лиц, которые слышат и имеют проблемы с коммуникацией широко используются системы мануальных знаков с одновременным произношением слов.

2.       Знаки графические. Использование системы графических знаков тесно связано с использованием коммуникационной помощи – начиная от обычных таблиц для указывания на что-то, заканчивая высокотехнологичными компьютерными устройствами.

Одной из первых начали использовать систему Блисса. Символы Блисса – это форма письма логографичного и идеографического, то есть когда записанные знаки не опираются на комбинацию букв. Образцом для этой международной системы является китайский язык. Сначала эта система должна была быть использованная для дипломатических потребностей, но никогда с такой целью не использовалась. Впервые была использована в Торонто как система коммуникации для детей с двигательными повреждениями, которые имели трудности в учебе чтения и письма.

Система Блисса состоит из 100 основных знаков (корней), которые можно совмещать, чтобы творить слова, которые не имеют соответствий среди основных знаков. Таблицы состоят как из основных знаков, так и из их комбинаций, которые часто использует пользователь. Символы Блисса – это элементы семантические. их комбинации творят новое значение. Например, слон в этой системе состоит из символов зверь + длинный + нос; счастливый – это чувство + вверх (дополнение). Кроме символов, которые означают целые слова, существует группа символов на обозначение грамматических окончаний, частей речи, числа. Без сомнения, эта система является наиболее развитой системой графических знаков, доступной для лиц, которые не владеют языком, но она требует соответствующих методов учебы. Символы Блисса были первой графической системой, которая использовалась во многих странах, но в настоящий момент наблюдается снижение заинтересованности этой системой.


Материал взят с сайта http://shodinki.at.ua

 

Интервью с аутичным ребенком


E-mail
Печать
PDF

Пост из другого блога, оригинал находится здесь.

… По очевидным причинам многие аутичные дети в данный момент неспособны рассказать о своей жизни. Т. Х. и я говорили об этой проблеме раньше, и он выразил желание рассказать людям о том, что такое аутизм, по крайней мере, с его точки зрения. Это стало частью нашего проекта обучения на дому, и он надеется, что когда он вырастет, то эта информация ляжет в основу полезной книги для родителей и детей. У Т. Х. всегда много огромных планов насчет книг, искусства, комиксов и игр, которые он создаст. Его главная мечта в жизни – его фотография в National Geographic.


В рамках нашей работы над его проектом и в честь Месяца информирования об аутизме, ниже приведены вопросы и ответы с Т. Х. – восьмилетним аутичным мальчиком. Некоторые из вас не найдут в них ничего нового, но, возможно, другие люди, может быть, даже родитель, запуганный тем кошмарным блогом на Age of Autism, обретет благодаря словам Т. Х. утешение и понимание. Может быть, это интервью смогут использовать учителя или родители, которые делают презентации об аутизме в школе. В этом случае, пожалуйста, сообщите нам об этом. Я думаю, что Т. Х. будет приятно узнать, что он кому-то помог. Если у вас есть к нему вопросы, на которые, по вашему мнению, он может ответить, то напечатайте их в этом посте, чтобы мы смогли добавить их в наш проект.

Вы можете заметить, что значительная часть поведения Т. Х., которая считается «классическим» аутичным поведением, для него сводится к «освобождению энергии».

Интервью с Т. Х., возраст 8 лет. (Ответы приведены дословно за исключением бессмысленного повторения слов и вокализаций).

О звуках

Почему ты жужжишь?

Это помогает мне выпустить всю мою энергию. Я чаще всего так делаю, когда волнуюсь. Еще это помогает мне сосредоточиться.

Когда ты произносишь звук «иииииии!», то с чем это связано?

Это когда я чувствую себя хорошо.

О контакте глазами

Тебе трудно смотреть людям в глаза?

Вроде того.

Почему это?

Мне это типа страшно, потому что я редко это делал.

Как ты думаешь, почему ты редко это делал?

Ну, наверное, потому что я типа боялся, даже пугался, когда еще был в детском саду.

Что ты чувствуешь, когда пытаешься посмотреть кому-нибудь в глаза?

Странно. Щекотно.

О рожах

Как ты думаешь, когда ты чаще всего корчишь рожи?

Когда я волнуюсь.

Почему тебе нужно корчить рожи?

От этого я чувствую себя хорошо, потому что мне типа нравится это делать. Я думаю, что у меня очень много энергии, поэтому я все это делаю.

Об объятьях и физическом контакте

Предположительно, Темпл Грандин не очень нравилось, когда люди трогали ее, но ей нравилось, когда ее сжимали неодушевленные предметы. Ты не против, когда люди трогают или обнимают тебя?

Когда кто-то трогает меня, то это очень неприятно. Когда кто-то обнимает меня, то это немножко лучше.

А если бы тебя сжимали внутри чего-то, одеяла или вроде этого?

От этого я типа чувствую себя лучше. (Каким образом?) Я выпускаю всю свою энергию, и это вроде как приятно. Когда они кладут меня в «сжимающую машину» в школе, то я чувствую себя лучше, это вроде как приятно.

Ты все время сжимаешь мои руки. На самом деле, ты делаешь это прямо сейчас. Почему?
Потому что ты мне нравишься. И я люблю все сжимать.

О тряске руками

Почему ты трясешь руками?

Потому что я радуюсь, когда трясу руками. Это выпускает всю мою энергию.

Ты осознаешь, когда ты это делаешь?

Типа того.

Ты думаешь, другие люди замечают это?

Нет. (Мне понравился этот ответ. Совершенно очевидно, что другие люди замечают это… но ему все равно).

Социальные ситуации

Трудно понимать других детей?

Вроде того.

Что тебе трудно понять?

В основном то, что они делают. Мне не нравятся большие группы. Они все запутывают.

Как ты себя чувствуешь, когда встречаешь новых людей?

Это типа страшно. И смущает. Когда я встречаю людей в публичных местах, я в основном стесняюсь, и я даже не знаю почему. Это все очень смущает.

Как ты думаешь, ты знаешь, что делать, когда встречаешь новых людей?

Нет. (Я хотела бы вернуть деньги за тот тренинг социальных навыков, пожалуйста).

Комментарии об аутизме

Тебе нравится быть аутистом?

Да.

Что ты думаешь об аутизме?

Я думаю, это типа хорошая штука.

Почему ты думаешь, что это хорошая штука?

Потому что мне это нравится. Можно быть умнее в некоторых вещах и быть в чем-то лучше других, мне нравится волноваться и выпускать из себя всю энергию. Можно очень хорошо все нюхать. Еще видишь все очень хорошо. Я могу перечислить кучу плохих вещей про аутизм.

И что это за вещи?

Трудно делать разные вещи в школе, особенно в первом классе. Еще над тобой издеваются. И тебе типа трудно сосредоточиться.

А почему трудно сосредоточиться?

Потому что ты сильно отвлекаешься на другие вещи, которые интереснее.

Например?

Например, просто смотреть в это окно (он показывает на большое окно, за которым видны деревья и много птиц), забываешь обо всем остальном.

Холдинг- терапия. Мнения и заметки.


E-mail
Печать
PDF
Приводим пост и комментарии из сообщества - [info]ru_happychild в ЖЖ

Адрес этого сообщения в ЖЖ - http://community.livejournal.com/ru_happychild/154027.html


Холдинг-терапия



[info]phontanka пишет в [info]ru_happychild
14 мая, 13:55
О грустном. Наверное, все мы слышали о холдинг-терапии ( http://www.mc-evenal.ru/holding-terapiya.html - не реклама центра, а просто описание терапии, о центре понятия не имею, первая попавшаяся под руку ссылка!!), применяемой, в частности, при аутизме. Говоря кратко, мама крепко держит ребенка в объятиях, даже если он вырывается, и это длится до нескольких часов.

Наша дефектолог рассказала, что ей известно о смертельных случаях среди детей-аутистов после такой процедуры! Ребенок с аутизмом - не каждый, а только определенного типа - совершенно не переносит такого, у него это вызывает дикий страх, и после нескольких часов истерики он умирает от страха в объятиях собственной мамы, которая его до этого довела, из лучших побуждений, по рекомендации врача. Я в шоке, когда думаю об этом. Интересно, кто-нибудь где-нибудь предупреждает об опасностях такой терапии? Кому-то она может и помочь, но, оказывается, есть реальная опасность.
(Хочется поделиться этим знанием с вами, на всякий случай. Я понятия об этом не имела.)
Метки:
Да, тема интересная. Знаю, что в Москве его делают в ИКП. Имею отзывы от мам, как положительные: ребенок включился, пошла речь, так и отрицательные: срыв у ребенка, вынужденное начало медикаментозной терапии. Хотелось бы получить какой-нибудь грамотный комментарий: каким детям это показано, как не навредить. Еще мне говорили, что вариант холдинга, который практикуется в России, сильно отличается от западного: более жесткий что ли? Интересно почему...

К сожалению, я не в курсе. Просто хотела предупредить "тематических" родителей, мало ли что. Информацией надо располагать.

Именно в ИКП его и адаптировали. Либлинг М.М. Можно непосредственно к ним обращаться. Но они строго запрещают использовать холдинг специалистам, которые не проходили специальной подготовки именно у ник. Может быть описанный случай проводил "специалист", который ограничился чтением книжек?



Вполне возможно.
Я сочла нужным поделиться информацией, чтобы родители, которым потенциально могут посоветовать/назначить такую "терапию", представляли себе возможные последствия.

Я в основном читала об этой терапии в американских источниках. О случаях со смертельным исходом не читала и не слыхала, но отрицательных отзывов достаточно. Вот ссылка на знаменитую книгу Кэтрин Моррис, в к-рой она пишет (в числе прочего) о собственном отрицательном опыте непосредственно с Магдой Велш.

http://www.autismwebsite.ru/Books/Let_me_hear_your_voice/Let_me_hear_your_voice_1.htm

Кстати, забавно, что Магда Велш ушда из психотерапии и теперь занимается гастро-энтерологическими проблемами аутичных детей. Очень показательный сдвиг.:-)

Про себя скажу, что я даже уже сейчас во взрослом состоянии сошла бы с ума, если бы меня кто-то против моей воли удерживал в объятиях в течение долгого времени, даже если это близкий человек. Мне представляется, что для ребёнка это что-то вроде изнасилования, хотя, возможно, я не понимаю механизмов, к-рые включаются в процессе.

Да, согласна, это очень похоже на насилие.
Конечно, по ссылке, которую я дала первой (случайно), написано, что так младенчикам налаживают сон - тогда понятно, наверное, младенца можно держать на руках долго, да. (Хотя мои были против, им в кроватке спалось лучше.)

ну всё-таки младенцы на руках - это особстатья!

КОнечно.
Просто у зарубежников (сейчас случайно нашла Винникота, например) холдинг еще и в этом значении (а не только терапия аутистов) употребляется:

"Но как же часто ребенку постарше необходимо пусть на несколько минут, а может быть, и на несколько часов вернуться назад - к тому, что является принадлежностью более ранних стадий. Предположим, с вашим ребенком произошло что-то неприятное и он в слезах бросается к вам. Пять-десять минут - и он снова побежит играть. Но эти пять-десять минут вы будете держать ребенка на руках, и все будет происходить в той же последовательности, о которой я говорил. Прежде всего - спокойное и живительное объятие, ХОЛДИНГ, потом - готовность ребенка двигаться и обнаружить вас, когда он перестанет плакать. И наконец, вы сможете - что будет совершенно естественно теперь - опустить ребенка на ноги. Или ребенку нездоровится, он грустит или устал. Что бы ни случилось, на краткий миг ребенок опять становится младенцем, и вы знаете, что через некоторое время полная зависимость от вас совершенно естественно уступит место обычному для его возраста состоянию."

Всё правильно, но тут же нет насильственного удерживания. Работают обычные механизмы. А терапия Магды Велш основана на постулате о том, что в процессе такого насильственного удерживания начинают срабатывать механизмы, к-рые у аутистов не работают. Насколько этот постулат верен, судить не могу, но, подозреваю, что в любом случае верен не для всех.

Я знаю, я так и поняла. Это я запостила уже для иллюстрации того, что в переводных источниках это понятие используется достаточно широко...


>Про себя скажу, что я даже уже сейчас во взрослом состоянии сошла бы с ума, если бы меня кто-то против моей воли удерживал в объятиях в течение долгого времени

+1
У меня уже на первой минуте начинается исерика и дикое желание вырваться любой ценой. Были такие ситуации в играх, например, пренеприятнейшее ощущение.

Мы проходили холдинг в самом начале. Если бы не он, бодались бы еще год если не больше, а с помощью психолога, которая вела нас от холдинга к поведенчекой терапии плавно перешли за месяц. Холдинг нам делали в центре реабилитации детей с поражением ЦНС, тч перед этим полное обследование и добро на холдинг давала невролог. Насилия при правильном подходе не более чем при укачивании на руках. Вы же укачивая ребенка, который спать не хочет не считаете это издевательством?))Все дело в мелочах и нет тут жестокости, а скорее действительно возврат к младенчеству, когда ребенок больше общается с матерью на уровне тактильном, а не вербальном, она же отвечает вербально. Хвалить надо и говорить слова любви, как только умолкает хоть на секунду. У нас через 4-5 занятий крик стал заканчиваться на 5 минуте))) Зато ребенок заметил меня и мои требования, стал вникать, что ему показывает мама не только, когда сам хотел.
НО, специалист, который нас вел диктовал мне все действия и слова буквально каждую секунду.Первые сеансы мы были мокрые - и она и я, до нижнего белья. Она училась несколько лет и проходила практику в Мюнхене перед тем, как получить сертификат на этот метод. Там его используют не только с аутистами, а и с больными шизофренией, др псих.рас-ми. И не только с маленькими детьми, а и с подростками. Присутствие двух родителей обязательно. Мы еле уговорили проходить без папы. В ИКП у М.Либлинг немного адаптирована методика под наш менталитет и выглядит несколько иначе.Мне кажется даже более интересно. Мои психолог и дефектолог в декабре у них были, им очень понравилось и они бы с удовольствием этот метод использовали. Будет возможность, может быть и поедут учиться, жизнь покажет. Проводить без специалиста не рекомендую категорически.

Спасибо за рассказ.
Главной моей целью было дать информацию "тематическим" родителям, как в инструкции к лекарству "имеются противопоказания" или что-то в этом роде.
Последняя ваша фраза меня еще раз в этом убеждает.

В этом то все и дело. Мы часто очень легкомысленно относимся к правилам и методикам - а и так сойдет. Тут точно не сойдет. Применительно к аутистам я вообще ко всем методикам и интервенциям именно так и отношусь. Продумывать надо каждый шаг, а такой ответственный раз двадцать. Единственное, что могу сказать, холдинг, как и АВА, логомассаж, телесно-сенсорная терапия, в руках дилетанта может быть причиной ухудшения, а в руках профи - реальной помощью и ребенку, и родителям.

Извините, что повторяюсь. Очень нужная тема. Холднг с недобросовестными специалистами - опасная ловушка для многих начинающих родителей.
Для нижегородцев: на Черном пруду некая Прибылова Вера Степановна, "медицинский психолог". Сначала артиллерийски обрабатывает мамочку, внушает, что с ребенком все ах, как плохо, потом объясняет, что в городе она одна (!) занимается аутизмом и может помочь, но у нее так мало времени и столько больных... короче, работать она, так и быть, согласна, только не в клинике и задорого.
И навязывет этот самый холдинг. Всем. От тяжелых аутистов до деток с ЗПР, у которых, естественно, она тоже видит аутизм.
Выброшенные деньги, запуганные дети, замученные родители.
Выползти из под нее трудно - звонит, навязывается. Но если родители начинают искать специалистов в Москве, тут же сваливает в кусты.

спасибо, что делитесь информацией, думаю, всем полезно!
кстати, эта тема не под замком (на всякий случай)

Страна должна знать своих героев. Два года назад меня никто не предупредил, чудо спасло от этого "метода" в этом исполнении.

Факторы риска формирования и прогноз детского церебрального паралича и эпилептических синдромов у недоношенных детей с перивентрикулярной лейкомаляцией О. Н. Малиновская Е. Д. Белоусова Е. С. Кешишян


E-mail
Печать
PDF

Одним из наиболее значимых повреждений головного мозга у недоношенных детей является перивентрикулярная лейкомаляция. Приведены данные о неврологических исходах, факторах риска и прогнозе развития детского церебрального паралича и эпилепсии при перивентрикулярной лейкомаляции. Представлены рекомендации по дифференцированной тактике терапии недоношенных детей с перивентрикулярной лейкомаляцией. 
В последние десятилетия в связи со значительными достижениями в неонатологии и совершенствованием перинатальной помощи увеличилось количество выживших новорожденных с низким сроком гестации. Однако тяжесть неврологических последствий у этих детей снизилась незначительно, и именно недоношенные дети в значительной мере определяют частоту серьезной неврологической патологии среди новорожденных.В большинстве случаев причиной возникновения у недоношенных детей неврологических нарушений является перивентрикулярная лейкомаляция, представляющая собой локальный или распространенный некроз белого вещества головного мозга, преимущественно вокруг передних рогов, тел, а также вокруг затылочных и височных рогов боковых желудочков мозга [1].Несмотря на то что сама перивентрикулярная лейкомаляция изучена достаточно хорошо, до сих пор четко не определены ее исходы.
В ряде исследований указывается, что последствиями перивентрикулярной лейкомаляции могут быть детский церебральный паралич, судорожные состояния, задержка психического развития [2-5]. Однако данные о частоте детского церебрального паралича при перивентрикулярной лейкомаляции варьируют в широких пределах - от 38 до 93% [6, 7], отсутствуют сведения о частоте и структуре судорожного синдрома. Не изучены факторы риска развития и прогноза течения детского церебрального паралича и эпилепсии у детей с перивентрикулярной лейкомаляцией.Актуальность изучаемой проблемы обусловлена тем, что все дети, перенесшие перивентрикулярную лейкомаляцию, в том числе имеющие высокий риск развития эпилепсии, лечатся не дифференцированно, получают одинаковую стимулирующую терапию, что в ряде случаев может приводить к появлению эпилептических приступов. Возникновение эпилептических пароксизмов не только значительно ухудшает прогноз психического и двигательного развития ребенка [8, 9], но и ограничивает возможность реабилитационного лечения.Целью нашего исследования являлось определение факторов риска формирования детского церебрального паралича и эпилептических синдромов и определение критериев прогноза тяжести указанных неврологических последствий перивентрикулярной лейкомаляции у недоношенных детей для разработки дифференцированной тактики диспансерного наблюдения и лечения их на 1-2-м году жизни.Клиническая характеристика детей и методы исследованияИсследование носило ретроспективно-проспективный характер и проводилось в отделении психоневрологии и эпилептологии и Центре коррекции развития детей раннего возраста Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ. В исследовании участвовали 128 детей (78 мальчиков и 50 девочек), родившихся недоношенными и перенесших перивентрикулярную лейкомаляцию. Критериями включения в исследование являлось наличие недоношенности и подтверждение диагноза перивентрикулярной лейкомаляции нейросонографически или с помощью нейрорадиологических методов. Критериями исключения из исследования являлось наличие доношенности, другой, кроме перивентрикулярной лейкомаляции, этиологии заболевания и внутрижелудочковых кровоизлияний II-III степени.
Срок наблюдения пациентов составил от 6 мес до 4 лет.Обследуемые дети родились в срок гестации от 26 до 37 нед, масса тела при рождении варьировала от 930 до 2650 г. Большинство детей родились в срок гестации 29-34 нед и имели массу тела при рождении от 1000 до 2000 г.Оценка степени тяжести перивентрикулярной лейкомаляции на основании данных нейросонографии в неонатальном периоде проводилась согласно схеме L. de Vries (табл. 1 ) [10].Все дети, включенные в обследование, перенесли перивентрикулярную лейкомаляцию различной степени тяжести: I степень тяжести была у 20 детей, II степень - у 33, III степень - у 33, IV степень - у 42.Изучались следующие исходы перивентрикулярной лейкомаляции: выздоровление; детский церебральный паралич; судорожный синдром и эпилепсия; задержка психоречевого развития.Выздоровление трактовалось как отсутствие стойких двигательных, психических нарушений и эпилепсии за время наблюдения ко 2-4-му году жизни. Диагноз детского церебрального паралича в исследованной группе устанавливался на основании наличия стойких двигательных нарушений, вызванных патологически высоким мышечным тонусом при отсутствии прогрессирования заболевания. Диагноз судорожного синдрома и эпилепсии формулировался в соответствии с Международной классификацией эпилепсий и эпилептических синдромов (1989).Использовали следующие методы: клинико-генеалогический, анкетный, оценку неврологического статуса с характеристикой динамики формирования двигательных навыков и умений; определение степени тяжести двигательных нарушений (с применением классификационной системы оценки двигательных функций - Gross Motor Function Classification System [11]); анализ течения эпилепсии; оценку психоречевого развития детей на 1-м и 2-м году жизни. Учитывая значительный разброс сроков гестации при рождении, оценка возраста развития у недоношенных детей проводилась с учетом скорригированного возраста (скорригированный возраст - разница между фактическим возрастом и недостающими до доношенного срока неделями гестации).
Проводили нейросонографическое исследование и магнитно-резонансную или компьютерную томографию головного мозга, электроэнцефалографическое исследование.Для выделения наиболее значимых факторов риска и исключения их взаимодействия между собой использовались методы математической статистики - метод корреляционного анализа с определением коэффициента корреляции, критерий c2 и метод логистической регрессии.Результаты и обсуждениеИсследование показало, что перивентрикулярная лейкомаляция у недоношенного ребенка имеет серьезный неврологический прогноз с высокой частотой формирования детского церебрального паралича, судорожного синдрома, задержки психоречевого развития и нарушений остроты зрения.Выздоровление отмечалось у 25 (19,5%) детей и было несколько условным, так как у части «выздоровевших» детей во время наблюдения сохранялись несовершенство мелкой моторики, нарушения походки в виде негрубого «загребания» ногами, синдром гипервозбудимости. Однако данные изменения не приводили к нарушению социальной адаптации. Становление психомоторных навыков у детей этой группы протекало без значительной задержки - навыки самостоятельной ходьбы появились до 18 мес у 17 детей, к 2 годам - у 8. Все дети этой группы имели нормальное психическое развитие, но у 9 пациентов отмечена дизартрия легкой степени выраженности.Детский церебральный паралич сформировался у 103 (80,5%) детей. В нашем исследовании превалировали больные с выраженными двигательными нарушениями. Самостоятельно сидеть могли 35% детей, в то время как 23% детей могли сидеть только с опорой на 1-2 руки или с опущенными ногами. Навык самостоятельной ходьбы сформировался в 17% случаев, 32% детей могли передвигаться только при поддержке за руки или с опорой по ровной поверхности. Не могли передвигаться ни самостоятельно, ни с опорой 51% детей с детским церебральным параличом.
Все пациенты, включенные в исследование, имели спастическую форму детского церебрального паралича, распределение по формам представлено в табл. 2 .Как следует из табл. 2, у наблюдавшихся детей преобладала спастическая диплегия (53,4%), что соответствует традиционному представлению о наиболее частой форме детского церебрального паралича при перивентрикулярной лейкомаляции [1, 7]. Вместе с тем обращает на себя внимание высокая частота двойной гемиплегии - самой тяжелой формы детского церебрального паралича.
Судорожный синдром встречался у 37,5% детей и был представлен неонатальными, фебрильными судорогами и эпилепсией. Неонатальные судороги отмечались у 26 (20%) детей, у 16 из них в дальнейшем сформировалась эпилепсия. Фебрильные судороги имели место у 9 (7%) детей, у 6 из них фебрильные судороги трансформировались в эпилепсию. Обращает на себя внимание высокая частота эпилепсии у детей с неонатальными судорогами - 61%, что в 3,3 раза выше, чем у детей, не имевших неонатальных судорог в анамнезе.Частота судорожного синдрома и его составляющих при перивентрикулярной лейкомаляции по сравнению с распространенностью судорожного синдрома в популяции представлена на рисунке .Таким образом, частота судорожного синдрома превышала популяционную по всем составляющим - неонатальные судороги отмечались чаще в 20 раз, фебрильные судороги - в 1,5-2 раза, эпилепсия и эпилептические синдромы - в 27 раз, чем в общей детской популяции.Психическое развитие было нормальным у 44 (34%) детей. У 23 из них за время наблюдения сохранялась дизартрия. Задержка психоречевого развития различной степени тяжести отмечалась у 84 (66%) детей. Все дети с задержкой психоречевого развития страдали детским церебральным параличом, причем нарушения психоречевого развития были тем грубее, чем значительнее двигательные нарушения.Следующей задачей исследования являлось определение факторов риска развития эпилепсии и детского церебрального паралича при перивентрикулярной лейкомаляции. Наше исследование продемонстрировало, что степень тяжести перивентрикулярной лейкомаляции является определяющим фактором риска развития неврологической патологии.Исходы психомоторного развития обследованных детей, в первую очередь, определялись именно степенью тяжести перенесенного повреждения головного мозга и представлены в нашем исследовании следующим образом. При перивентрикулярной лейкомаляции I степени тяжести (n=20):- выздоровление - 17 (85%) пациентов;- детский церебральный паралич - 3 (15%) ребенка.При перивентрикулярной лейкомаляции II степени тяжести (n=33):- выздоровление - 8 (24,2%) пациентов;- детский церебральный паралич - 25 (75,8%) детей.При перивентрикулярной лейкомаляции III степени тяжести (n=33):- детский церебральный паралич - 33 (100%) ребенка;- эпилепсия - 7 (21,2%) детей.При перивентрикулярной лейкомаляции IV степени тяжести (n=42):- детский церебральный паралич - 42 (100%) ребенка;- эпилепсия - 28 (66,7%) детей.Таким образом, очевидно, что выздоровление у детей, перенесших перивентрикулярную лейкомаляцию, возможно только при I и II степени тяжести повреждения и наблюдается в 85 и в 24% всех случаев соответственно. В то же время наличие перивентрикулярной лейкомаляции III и IV степени тяжести всегда приводило к формированию детского церебрального паралича. Из представленных данных следует, что эпилепсия и эпилептические синдромы в обследованной нами популяции выявлены только у детей, перенесших перивентрикулярную лейкомаляцию III и IV степени тяжести.Задержка психоречевого развития отмечалась при всех степенях тяжести повреждения мозга, но только у детей с двигательными нарушениями.
При перивентрикулярной лейкомаляции I - III степени тяжести задержка психоречевого развития отмечена у 5, 30 и 94% детей соответственно. Перивентрикулярная лейкомаляция IV степени тяжести в 100% случаев приводила к задержке психоречевого развития.Несмотря на то что основным фактором риска неблагоприятного исхода является степень тяжести перивентрикулярной лейкомаляции, изучались и другие, дополнительные факторы риска формирования неврологической патологии. Наибольшее внимание было уделено наследственным факторам, перинатальной патологии и данным нейросонографического и нейрорадиологического исследований. Кроме того, анализировались клинические факторы, а именно: особенности становления психомоторных функций обследованных детей. Факторы риска развития детского церебрального паралича определялись в группе детей с перивентрикулярной лейкомаляцией, имевших двигательные нарушения, контрольной являлась группа детей с перивентрикулярной лейкомаляцией, но без развития детского церебрального паралича. При определении факторов риска эпилепсии контрольную группу составили дети с двигательными нарушениями, но без эпилептических пароксизмов. По нашим данным, наследственная отягощенность по фебрильным судорогам и эпилепсии не играет существенной роли в возникновении эпилепсии у детей с перивентрикулярной лейкомаляцией. Наиболее значимыми факторами риска возникновения детского церебрального паралича являются:- гестационный возраст при рождении более 31 нед, но менее 37 нед (р=0,002);- сохранение псевдокист (эхонегативных теней по данным нейросонографии) после 4-го месяца жизни (р=0,016);- отсутствие навыка удерживания головы к 6 мес скорригированного возраста (р=0,001).Наиболее значимыми факторами риска формирования эпилепсии и эпилептических синдромов у детей, перенесших перивентрикулярную лейкомаляцию, являются:- наличие неонатальных судорог в периоде новорожденности (р=0,001);- сохранение псевдокист после 5-го месяца жизни (р=0,001);- гипоплазия мозолистого тела по данным магнитно-резонансной томографии головного мозга (р=0,001).Значимость гестационного возраста в формировании детского церебрального паралича объясняется большей зрелостью и лучшей дифференцировкой вещества головного мозга при увеличении гестационного возраста, что в свою очередь предопределяет большую чувствительность и уязвимость к повреждающему влиянию гипоксии. Наличие неонатальных судорог отражает значительную тяжесть повреждения мозга или, по мнению ряда исследователей, является начальным симптомом развития эпилепсии или проявлением генетической предрасположенности к эпилепсии [8]. Нейросонографические данные, безусловно, отражают степень тяжести перенесенной лейкомаляции - чем раньше появляются и позже закрываются кисты, тем обширнее повреждение и выше вероятность вовлечения в патологический процесс кортикальных областей.Если вышеизложенные факторы играют роль в выделении группы риска в неонатальном периоде, то в дальнейшем важным фактором прогноза формирования и тяжести детского церебрального паралича является динамика становления двигательных навыков ребенка.
Темпы формирования моторных навыков у всех обследованных детей оценивали в зависимости от наиболее объективного и относительно раннего навыка - удерживания головы в вертикальном положении. Учитывая значительные различия гестационного возраста при рождении, оценка сроков формирования всех двигательных навыков проводилась по скорригированному возрасту.Детский церебральный паралич формируется у всех детей с перивентрикулярной лейкомаляцией, не удерживающих голову к 6 мес скорригированного возраста. Обращает на себя внимание высокая частота тяжелых двигательных нарушений в этой группе - более половины детей формировали двойную гемиплегию. В группе детей, удерживающих голову к 6 мес скорригированного возраста, также возникает детский церебральный паралич (спастическая диплегия или спастическая гемиплегия), однако частота его значительно ниже - 48% и двигательные нарушения не такие тяжелые, половина детей способны к самостоятельному передвижению. По нашим данным, двойная гемиплегия встречается исключительно среди детей, не сформировавшим навык удерживания головы к 6 мес скорригированного возраста.Исследование показало, что среди детей с перивентрикулярной лейкомаляцией, удерживавших голову к 6 мес скорригированного возраста, навык самостоятельной ходьбы сформировался у 75% детей, самостоятельно сидеть могли 98% пациентов этой группы.
В группе детей, не удерживавших голову к 6 мес скорригированного возраста, только 17% умели сидеть без опоры и 7,5% передвигались самостоятельно. Таким образом, динамика становления двигательных навыков является не только фактором риска, но и фактором прогноза течения детского церебрального паралича.Показано, что степень тяжести перивентрикулярной лейкомаляции является фактором не только риска развития, но и прогноза тяжести неврологических нарушений.Так, при перивентрикулярной лейкомаляции I степени тяжести все дети с детским церебральным параличом были способны к самостоятельному передвижению. При II степени тяжести поражения среди больных с детским церебральным параличом преобладали дети, передвигавшиеся самостоятельно (32%) либо с незначительной поддержкой (48%); 20% детей из этой группы могли самостоятельно сидеть, ползать и вставать у опоры, но не умели ходить. При повреждении III степени тяжести только 15% детей передвигались самостоятельно либо с небольшой поддержкой, 40% детей самостоятельно сидели и ползали, 45% больных не были способны к передвижению и не могли сидеть самостоятельно. При перивентрикулярной лейкомаляции IV степени тяжести не было детей, способных к самостоятельному передвижению. Только 10% пациентов умели самостоятельно сидеть и ползать, у 45% отсутствовал навык удерживания головы и была резко снижена двигательная активность.Аналогичная закономерность наблюдается при оценке психоречевого развития детей с перивентрикулярной лейкомаляцией. Исход психоречевого развития тем хуже, чем выше степень тяжести поражения.Эпилепсия при перивентрикулярной лейкомаляции в нашем исследовании была представлена синдромом Веста (инфантильные спазмы) - у 24 детей и симптоматической парциальной эпилепсией (лобная, височная) - у 11.Как известно, синдром Веста (инфантильные спазмы) - тяжелый эпилептический синдром с катастрофическим течением и регрессом психомоторного развития [12]. Он является преобладающей формой эпилепсии у детей, перенесших перивентрикулярную лейкомаляцию (в нашем исследовании отмечался у 18,8% детей).Клиническая картина синдрома Веста у детей, перенесших перивентрикулярную лейкомаляцию, не была специфичной. В 11 случаях начальным проявлением синдрома Веста были парциальные приступы, которые исчезали с появлением инфантильных спазмов. В 2 случаях фокальные пароксизмы предшествовали практически каждой серии инфантильных спазмов. Несмотря на наличие нарушения психомоторного развития до формирования эпилепсии, регресс психических и двигательных навыков после дебюта инфантильных спазмов заметили родители всех детей. Особенностью синдрома Веста у большинства детей с перивентрикулярной лейкомаляцией являлась взаимосвязь дебюта приступов и активной стимулирующей терапии (обкалывание церебролизином, прием ноотропных препаратов или повторные курсы активного массажа).На межприступной электроэнцефалограмме у всех больных с синдромом Веста до лечения выявлена гипсаритмия - типичная в 15 случаях, атипичные варианты отмечались у 9 детей.Анализ эффективности лечения синдрома Веста продемонстрировал невысокую эффективность препаратов вальпроевой кислоты; тем не менее их назначение целесообразно на догоспитальном этапе, так как позволяет снизить частоту приступов. У всех больных с синдромом Веста при приеме препаратов вальпроевой кислоты отмечалось значительное снижение частоты (на 25-75%) и тяжести приступов, ремиссия достигнута у детей при использовании дозы от 50 до 70 мг/кг.Инфантильные спазмы при синдроме Веста у детей с перивентрикулярной лейкомаляцией демонстрировали высокую чувствительность к гормональной терапии препаратами адренокортикотропного гормона, достижение ремиссии было возможно при приеме небольших доз гормонов (8-24 МЕ). Гормональная терапия проводилась 20 детям с синдромом Веста препаратом синактен-депо, у 19 из них была достигнута ремиссия при дозе синактена-депо от 0,1 до 0,6 мл, средняя доза составляла 0,31 мл (12 МЕ). После прекращения приступов постепенно возвращались утраченные навыки - зрительное сосредоточение, эмоциональная реакция на мать, дети становились более активны двигательно и эмоционально. Гипсаритмия исчезла у всех детей, получивших курс гормональной терапии, однако у части больных сохранялась региональная эпилептическая активность. Вместе с тем у 85% детей, получавших гормональную терапию, отмечались побочные реакции в виде повышения аппетита и массы тела, повышенной возбудимости или нарушений сна. Выраженных побочных эффектов, требовавших прервать курс синактена-депо, в нашем исследовании не отмечалось.В 50% случаев (у 10 пациентов) синдрома Веста после первой кратковременной ремиссии (от 0,5 до 3 мес) отмечался рецидив инфантильных спазмов, который у большей части больных также купирован препаратом синактен-депо.
Полная ремиссия синдрома Веста за время наблюдения в нашем исследовании достигнута у 21 (87,5%) из 24 детей.Исходы психоречевого и моторного развития в группе больных с синдромом Веста, несмотря на достаточно высокий процент ремиссии, остаются крайне серьезными. Все дети с синдромом Веста имели тяжелую задержку психоречевого развития и корковое нарушение зрения. Микроцефалия сформировалась у 21 ребенка.Парциальные формы эпилепсии в наблюдаемой нами группе отмечались у 11 (8,6%) детей. Обращает на себя внимание относительно ранний дебют парциальных эпилепсий при перивентрикулярной лейкомаляции, большинство эпилепсий начиналось на 2-м году жизни.Клинической особенностью височной эпилепсии (8 пациентов) при перивентрикулярной лейкомаляции являлась относительно невысокая частота приступов (от 1 в 3-4 мес до 1-2 в мес), наличие у всех больных оральных или кистевых автоматизмов. Лобная эпилепсия наблюдалась у 3 больных и проявлялась девиацией головы и глаз в сторону, односторонним тоническим напряжением конечностей с клоническими подергиваниями. Приступы были реже, чем при височной эпилепсии. ЭЭГ до лечения при парциальных эпилепсиях в 9 случаях характеризовалась наличием региональной эпилептической активности.Выявлена высокая чувствительность парциальных приступов (и лобных, и височных) к противосудорожной терапии препаратами вальпроевой кислоты - ремиссия достигнута у 9 из 11 больных при дозе депакина от 30 до 55 мг/кг в сутки. Один ребенок не получал противосудорожного лечения в связи с редкими приступами.
Нами проводилась разработка тактики дифференцированного наблюдения и лечения детей, родившихся недоношенными и перенесших перивентрикулярную лейкомаляцию, с учетом факторов риска и прогностических критериев развития детского церебрального паралича и эпилепсии, полученных в нашем исследовании.Прежде всего при проведении нейросонографического исследования головного мозга недоношенного ребенка должна быть установлена степень тяжести перивентрикулярной лейкомаляции. Наблюдение ребенка, перенесшего перивентрикулярную лейкомаляцию, должно проводиться в специализированных центрах реабилитации недоношенных детей с ежемесячной оценкой динамики развития с учетом скорригированного возраста и проведением ежемесячного нейросонографического исследования с обязательным установлением срока закрытия псевдокист. Электроэнцефалографическое исследование должно осуществляться начиная с 3 мес жизни перед каждым планируемым курсом стимулирующей терапии. Цели и сроки начала восстановительной терапии должны быть дифференцированы в зависимости от степени тяжести перивентрикулярной лейкомаляции.При I степени тяжести восстановительная терапия должна назначаться в случае выявления симптомов замедления формирования двигательных навыков и может ограничиваться массажем и лечебной физкультурой. Целью реабилитации в этой группе является полное выздоровление детей. При установлении перивентрикулярной лейкомаляции II степени тяжести проведение активной реабилитационной терапии (с включением магнитотерапии, электропроцедур и назначением ноотропных препаратов) показано при выявлении замедления темпов психомоторного развития. Для этой группы целью реабилитационных мероприятий является достижение самостоятельной ходьбы.Учитывая высокий риск развития эпилепсии у детей с перивентрикулярной лейкомаляцией III-IV степени тяжести, несмотря на 100% формирование детского церебрального паралича, в первые месяцы жизни рекомендуется щадящее проведение восстановительного и общеукрепляющего лечения. Использовать реабилитационные методики следует после 3 мес скорригированного возраста с динамическим контролем индивидуальных реакций ребенка и электроэнцефалографических параметров.
При выявлении эпилептической активности на ЭЭГ без формирования клинических приступов ограничивают применение методик стимулирующего и восстановительного лечения или отказываются от них. Противосудорожная терапия в этой ситуации не назначается. При возникновении эпилептических пароксизмов стимулирующая терапия прекращается полностью, назначается противосудорожное лечение в соответствии с типом приступов.Целью реабилитационных мероприятий при перивентрикулярной лейкомаляции III и IV степени тяжести является достижение навыков ползания, сидения или передвижения - самостоятельных или с поддержкой. В самых тяжелых ситуациях целью реабилитационной терапии является облегчение ухода за больными детьми для их родителей. 

Выводы 
1. Перивентрикулярная лейкомаляция у недоношенного ребенка имеет серьезный неврологический прогноз с высокой частотой формирования детского церебрального паралича, судорожного синдрома, задержки психоречевого развития. 
2. Степень тяжести перивентрикулярной лейкомаляции является определяющим фактором риска развития неврологической патологии. 
3. Динамика становления двигательных навыков у недоношенных детей с перивентрикулярной лейкомаляцией является важным фактором прогноза формирования и степени тяжести детского церебрального паралича. 
4. Частота судорожного синдрома у недоношенных детей с перивентрикулярной лейкомаляцией превышает популяционную по всем составляющим - неонатальные судороги встречаются чаще в 20 раз, фебрильные - в 1,5 раза, эпилепсия и эпилептические синдромы - в 27 раз чаще, чем в общей детской популяции. 
5. Дифференцированный подход к лечению недоношенных детей, перенесших перивентрикулярную лейкомаляцию, с учетом факторов риска развития и прогноза тяжести течения неврологических нарушений дает возможность улучшить исход заболевания, а также функциональную и социальную адаптацию ребенка в большей степени, чем необдуманная недифференцированная стимулирующая терапия, которая может спровоцировать развитие эпилепсии и значительно ухудшить прогноз развития ребенка.