header4.jpg

Это важно! Это интересно!

Печать
PDF

У аутизма, по крайней мере, две причины


опубликовано 9 сен ‘11 18:38
текст: Анна Барабаш/Infox.ru
Впервые за всю историю изучения аутизма ученым удалось выявить, причем не в теории, а на практике, – два абсолютно разных типа развития аутизма. До сих пор медицина не предлагала дифференцированного подхода к лечению расстройств аутистического спектра.

На состоявшейся вчера в австралийском Перте международной конференции по расстройствам аутистического спектра американские ученые сделали сенсационный доклад. Они утверждают, что аутизм делится, по крайней мере, на два типа, в зависимости от причин его развития. Специалисты института когнитивной деятельности при Калифорнийском университете (University of California Davis's MIND Institute) начали проект «Феномен аутизма» в 2006 году. Они анализировали данные 350 детей в возрасте от 2 до 3, 5 лет: наблюдали за ростом мозга, исследовали их генетические особенности, влияние на развитие детей внешних факторов. И пришли к, возможно, революционному выводу: существует по крайней мере два совершенно разных типа аутизма.

У детей первой группы – в ней оказались только мальчики - к 4-5 месяцам наблюдался аномально большой головной мозг. Симптомы же аутизма проявлялись, как правило, после 18 месяцев.

Дети из второй группы страдают нарушениями работы иммунной системы, что, по мнению исследователей, и вызывает аутизм этого типа.

Руководитель института когнитивного развития, профессор психиатрии Дэвид Эмарал (David Amaral) считает, что в ходе дальнейшего исследования, возможно, удастся обнаружить множество подтипов аутизма, что позволит «лечить именно то, что у этого конкретного ребенка вызвало развитие аутизма», сообщает The Australian.

Открытие австралийских ученых можно сравнить с открытием в 1960-х различных видов рака. Это сейчас мы знаем, что их более 300, соответственно, медики применяют дифференцированный подход к разным видам рака. «Так же, как мы полагаем, обстоит дело и с аутизмом. Не должно быть такого, чтобы ребенок попадал в больницу и получал диагноз «аутизм». Нужно разбираться – «аутизм типа А», «аутизм типа B», «аутизм типа C» и так далее. И уже на основании того или иного типа назначать лечение. Если это иммунный тип - значит, пробовать наладить работу иммунной системы, например. Только понимание причин формирования различных типов аутизма позволит реально лечить детей», - рассказал профессор.

Аутизм в функционале

Что бывает, когда полушария мозга лишаются связи между собой

2011-09-14 / Игорь Эруандович Лалаянц - кандидат биологических наук.

аутизм, томограф, ген / Дастин Хоффман гениально сыграл роль аутиста в фильме
Дастин Хоффман гениально сыграл роль аутиста в фильме "Человек дождя".
Кадр из фильма

Функциональный ядерно-магнитно-резонансный томограф (фЯМР) позволяет видеть возбуждение участков коры и подкорковых образований головного мозга, активирующихся при решении той или иной задачи. С помощью фЯМР, например, исследователи увидели различие картин возбуждения мозга участников игры с заведомо несправедливыми требованиями к одной из сторон.

Томограф было решено применить для получения «картинок» мозга детей, страдающих аутизмом. В развитых странах эта проблема становится все более острой для системы здравоохранения. Изучение белковых профилей показало, что при аутизме и связанных с ним расстройствах затрагиваются сотни генов. У детей с аутизмом имеются нехватки в 15-й и 16-й хромосомах, а также в длинном плече женской половой хромосомы Х («икс»).

В последней, как считается, расположено много «генов ума», мутации которых тесно связаны с умственными расстройствами. Именно в Х-хромосоме локализуется ген протеина FMRP, мутации которого приводят к фрагментации куска хромосомы, сопровождающейся тяжелой формой умственной отсталости. Отсутствие функции белка приводит к нарушениям синтеза белка в синапсах, то есть в местах соединения нервных клеток.

Сотрудники Центра аутизма при Калифорнийском университете в Сан-Диего решили использовать фЯМР для количественной оценки состояния, считающегося расстройством нервной синхронизации. Они сравнивают работу нормального мозга с игрой музыкантов большого оркестра, характеризующейся высокой степенью координации усилий. При нейропсихиатрических расстройствах работа различных отделов мозга нарушается, в результате чего синхронизация их активности пропадает. Возникает эдакая какофония, что переводится с греческого как «нарушение гармонии звучания».

В исследовании участвовали 29 аутичных детей, только что научившихся ходить, 13 с задержкой развития речи и 30 здоровых контролей. Проблему «обездвиживания» детей, что крайне важно при исследовании, проводимом с помощью фЯМР, ученые решили довольно просто – сеанс проводили тогда, когда дети спали.

Известно, что наш мозг разделен на два полушария, которые соединены друг с другом большой коммутационной «шиной», состоящей из миллионов нервных отростков, посредством которых осуществляются согласование и синхронизация работы нервных клеток. Именно поэтому левая рука у правшей не мешает правой (при некоторых навязчивых состояниях человек может что-то брать одной рукой и тут же «исправлять» другой), синхронизированы движения губ при произношении слов, движения глаз и т.д. При этом встречаются вполне нормальные люди, которые способны «разводить» глаза в разные стороны и писать одновременно обеими руками слева направо и наоборот.

У детей с аутизмом нарушены корреляции работы полушарий, что особенно проявляется в десинхронизации активности участков коры в нижней лобной и верхней височных извилинах, считающихся центрами речи. Во лбу левого полушария расположена зона Брока, поражение которой приводит к моторной афазии, то есть неспособности говорить при сохранении понимания обращенной речи и написанного текста, а в виске – зона Вернике. При повреждении нейронов этой области возникает сенсорная афазия, человек теряет способность понимать смысл сказанного.

По мнению ученых, слабая межполушарная синхронизация свидетельствует о нарушенной функциональной связи, причем степень нарушения синхронности работы коррелирует с вербальной-речевыми способностями ребенка. Более чем в 70% случаев выявленная с помощью фЯМР десинхронизация способствовала подтверждению поставленного детскими психологами диагноза, при этом точность инструментального анализа достигала 84%.


В заключение своей статьи сотрудники центра приходят к выводу о том, что «нарушенная синхронизация участков коры представляется характерной для нейрофизиологии аутизма, проявляясь на ранних стадиях его развития».
Подробнее: http://www.ng.ru/science/2011-09-14/12_autism.html

Сенсорный мир аутизма.

Чтобы функционировать и участвовать в окружающем нас мире, мы должны использовать наши чувства. Эти чувства предоставляют людям уникальный опыт, и позволяют нам взаимодействовать друг с другом и участвовать в различных событиях. Они помогают нам понимать, что нас окружает, и реагировать на это. Они играют значительную роль в определении того, как мы должны вести себя в той или иной ситуации. Представьте, что произойдет, когда одно или все ваши чувства станут крайне интенсивными или вообще пропадут – обычно такое явление называют дисфункцией сенсорной интеграции. Именно это происходит со многими людьми в спектре аутизма.

Существуют несколько определений аутизма, но они редко описывают, что чувствует человек с аутизмом. Мы узнаем об этом только из личных рассказов самих людей, которые способны на самовыражение и описание своего уникального и зачастую очень болезненного сенсорного мира. Повседневные функции, которые большинство людей воспринимают как должное, для людей с аутизмом могут быть негативным и расстраивающим их опытом. Поведение, характерное для человека с аутизмом, очень часто является непосредственной реакцией на его сенсорный опыт. Если посмотреть с этой точки зрения, то становится совершенно понятно, почему они создают ритуалы или развивают самостимулирующее поведение, такое как вращение на одном месте, стучание или тряска руками – оно позволяет им почувствовать, что они контролируют ситуацию и обрести безопасность в своем уникальном мире.

«Когда у меня сенсорная перегрузка, то я просто отключаюсь; начинается то, что называют фрагментацией… это очень странно, все равно, что пытаться смотреть 40 каналов по телевизору одновременно».



Сенсорная интеграция


Айрес (1979, в Smith Myles et al, 2000) определяет сенсорную интеграцию как «организацию ощущений для дальнейшего использования». Этот процесс включает превращение ощущений в восприятие.


Центральная нервная система (мозг) перерабатывает всю сенсорную информацию, которую посылают различные сенсорные системы организма и помогает организовать, приоритизировать и понять эту информацию. Основываясь на этом, она также способна на ответную реакцию: это могут быть мысли, чувства, моторный ответ (поведение) или комбинация всего вышеперечисленного. Во всем нашем организме присутствуют рецепторы, которые реагируют на сенсорные стимулы. Наши руки и стопы содержат больше всего таких рецепторов. В большинстве случаев переработка сенсорной информации происходит автоматически.


Сенсорные системы можно разделить на шесть областей. Трудности в каждой из них из них можно разделить на две части: гипер (высокая) и гипо (низкая) чувствительность. Тем не менее, важно помнить, что отличия/проблемы некоторых людей могут включать гиперчувствительность и гипочувствительность одновременно.


Баланс (вестибулярная система)


Она расположена во внутреннем ухе и предоставляет информацию о положении нашего тела в пространстве и его скорости, направлении и движениях по отношению к действию гравитации. Она является фундаментальной для сохранения баланса и положения тела. У человека аутичного спектра отличия/проблемы этой системы включают:


Гипо


- потребность раскачиваться, качаться, вращаться


Гипер


- проблемы с деятельностью, которая связана с движением, например, с участием в спорте


- проблемы с тем, чтобы остановиться быстро или во время движения


- укачивание в машине


- проблемы с деятельностью, во время которой голова не смотрит прямо или ноги не стоят на земле


Ощущение собственного тела (проприоцептивная система)


Расположенная в мышцах и суставах наша проприоцептивная система сообщает нам, где находится наше тело. Она также информирует нас о том, где находится каждая часть нашего тела, и какие движения она совершает. У человека аутичного спектра отличия/проблемы этой системы включают:


Гипо


- чрезмерная близость – человек постоянно встает слишком близко к другим людям/плохо понимает концепцию личного телесного пространства


- проблемы с навигацией по помещению и избеганием препятствий


- часто сталкивается с другими людьми.


Гипер


- проблемы с мелкими моторными навыками и манипуляцией маленькими предметами (застегивание пуговиц, завязывание шнурков)


- двигает все тело, чтобы посмотреть на что-то


Запах (обонятельная система)


Мы ощущаем запах при помощи химических рецепторов в носу, которые сообщают о запахах в нашем окружении. Запах – это чувство, которым часто пренебрегают, и про которое часто забывают. Тем не менее, это первое чувство, на которое мы полагаемся. У человека аутичного спектра отличия/проблемы этой системы включают:


Гипо


- некоторые люди вообще не чувствуют запахов, не замечают даже сильную вонь


- некоторые люди могут лизать вещи


Гипер


- повышенная чувствительность и сильные реакции на запахи


- проблемы с тем, чтобы воспользоваться туалетом


- неприязнь к людям, которые используют духи, шампуни с сильным запахом и т. п.


«Запахи собак, кошек, дезодорантов и лосьонов после бритья так сильны для меня, что я совершенно не могу их выносить, духи сводят меня с ума», - Gillingham, G. (1995). p. 60


Зрение (зрительная система)


Расположенное на сетчатке наших глаз и реагирующее на свет, наше зрение помогает нам различать предметы, людей, цвета, контраст и расположение в пространстве. У человека аутичного спектра отличия/проблемы этой системы включают:


Гипо


- могут воспринимать предметы как более темные, чем на самом деле, плохо распознают линии и очертания предметов


- некоторые могут концентрироваться на периферическом зрении, потому что зрение в центре кажется размытым; другие говорят, что предметы в центре зрения выглядят преувеличенными, а предметы на периферии – размытыми


- проблемы с восприятием глубины – трудности с тем, чтобы бросать и ловить предметы, неуклюжесть


Гипер


- случаи искаженного зрительного восприятия, кажется, что предметы и яркий свет «скачут» вокруг


- фрагментация зрительных образов вследствие слишком большого количества источников


- фокусирование на мелких деталях (например, песчинках) кажется более приятным, чем рассматривание картины в целом


«… она была миссис Марек с лицом, на котором плясал безумный свет, превращая ее скорее в мультяшного персонажа, чем в человеческое существо. Добро пожаловать в город мультиков… Я приглашаю вас в камеру пыток, которую я называю своей кухней, познакомьтесь с моей женой – мультфильмом 3D», - Gillingham, G. (1995). p. 51


Слух (слуховая система)


Расположенная во внутреннем ухе, эта система информирует нас о звуках в окружающем мире. Это наиболее широко известный аспект сенсорных нарушений. У человека аутичного спектра отличия/проблемы этой системы включают:


Гипо


- только одно ухо слышит звуки, другое ухо слышит только частично или вообще не слышит


- человек не распознает определенные звуки


- наслаждается шумными местами, кухнями, специально стучит дверью или предметами


Гипер


- громкость шума преувеличивается, окружающие звуки воспринимаются как искаженные и спутанные


- неспособность «отключаться» от окружающего шума – трудности с концентрацией


- у некоторых пониженный порог слышимости, что делает их крайне чувствительными к слуховой стимуляции, например, они могут прекрасно расслышать разговор на большом расстоянии

Подобные слуховые ограничения могут непосредственно влиять на способность к коммуникации, а также сохранение баланса.

«Вы слышите шум в своей голове? Он колотит и верещит. Как будто поезд едет прямо в ваши уши», - Powell, J. (1995, по Gillingham, G. 1995) p. 41


Прикосновение (тактильная система)


Расположенная в коже, самом большом органе тела, эта система распознает прикосновения, виды давления, уровень боли и помогает различать температуру (горячо или холодно).


Прикосновения являются значимым компонентом социального развития. Они помогают нам оценить окружающую среду, в которой мы находимся, и помогают нам реагировать соответственно. У человека аутичного спектра отличия/проблемы этой системы включают:


Гипо


- сильно сжимает других людей


- очень высокий порог боли – плохо чувствует температуру/боль


- практикует самоповреждения (членовредительство)


- получает удовольствие, если на нем лежат тяжелые вещи


Гипер


- прикосновения могут быть болезненными или дискомфортными, часто это приводит к полному избеганию любых прикосновений, что может оказать разрушительное влияние на отношения с другими людьми


- не любит надевать что-либо на руки или стопы


- проблемы с расчесыванием и мытьем головы


- предпочитает строго определенные виды одежды или ткани


«Каждый раз, когда ко мне прикасаются, мне больно; кажется, что все мое тело охватывает огонь», - Gillingham, G. (1995). p. 3


Вкус (вкусовая система)


С помощью химических рецепторов в языке эта система сообщает нам о различных вкусах – сладком, кислом, горьком, соленом и остром. Люди часто начинают сильно ограничивать себя в питании, если их вкусовые сосочки слишком чувствительны. У человека аутичного спектра отличия/проблемы этой системы включают:


Гипо


- любит очень острую еду


- ест буквально все – землю, траву, ткань.


Гипер


- некоторые виды вкуса и продукты воспринимаются как слишком интенсивные и невыносимые

- определенная структура еды вызывает дискомфорт, некоторые дети соглашаются есть только совсем мягкую еду, например, картофельное пюре или мороженое

Дополнительные сенсорные трудности


Синестезия


Это редкое состояние, не связанное с аутизмом, однако некоторые люди аутичного спектра сообщают о подобном опыте. Синестезия означает, что происходит путаница между различными сенсорными каналами информации. Сенсорный опыт из одной системы обрабатывается другой системой. Например, человек слышит звук (слуховая система), но в результате видит цвет (зрительная система).


Возможные стратегии


Лучшее понимание сенсорного мира людей аутичного спектра позволяет помочь им в создании более комфортабельной окружающей среды.


Ниже представлены идеи и стратегии, которые, как можно надеяться, помогут создать более комфортную окружающую среду для человека аутичного спектра, чтобы избежать сенсорных перегрузок.


Общие пункты, о которых необходимо помнить:


Анализируйте ситуацию


Помните, что причиной той или иной проблемы может быть сенсорная дисфункция, и всегда изучайте окружающую среду.


Проявляйте творческий подход


Используйте свое воображение, чтобы придумать позитивный сенсорный опыт и/или стратегии.


Готовьтесь заранее


Всегда предупреждайте о возможных сенсорных стимулах, с которыми люди могут столкнуться, например, о громких людных местах.


Сенсорная интеграционная терапия


Сенсорная интеграционная терапия включает мягкие контакты с различными сенсорными стимулами. Цель этой терапии – усилить, сбалансировать и развить обработку сенсорных стимулов центральной нервной системой. Делакато (1974), который первым разработал концепцию сенсорной интеграционной терапии, сфокусировал терапию на пяти ключевых сенсорных системах – зрительной, вкусовой, обонятельной, слуховой и тактильной. Сегодня психотерапевты, занимающиеся вопросами труда продолжают работать в этих областях, но они также учитывают вестибулярную и проприоцептивную систему во время создания и планирования режима занятий для конкретного человека.


Идеи для вестибулярной системы


Гипо


- поощряйте занятия, которые способствуют развитию вестибулярной системы – лошади-качалки, качели, карусель и кресла-качалки


Гипер


- разделяйте деятельность на маленькие шаги, используйте визуальные подсказки для обозначения финишной линии или поощрения


Идеи для проприоцептивной системы


Гипо


- размещайте мебель у стены комнаты, чтобы сделать навигацию проще


- обозначайте границы с помощью яркого скотча на полу


- прививайте правило «вытянутой руки» для других людей


Гипер


- любой вид рукоделия


- макраме


Идеи для обонятельной системы


Гипо


- применение веществ с сильными запахами в качестве награды или переключения внимания от неприемлемых обонятельных стимулов


Гипер


- использование чистящих средств и шампуней без запаха, отказ от ношения духов, избавление окружающей среды от запаха по мере возможностей


Идеи для зрительной системы


Гипо


- увеличивайте применение визуальной стимуляции


Гипер


- избегайте флуоресцентных ламп, используя вместо них окрашенные лампы


- солнцезащитные очки


- создайте огороженное рабочее место в классе: пространство или парту с высокими стенками или ширмами по обеим сторонам, чтобы блокировать лишнюю визуальную стимуляцию спереди и по бокам


- используйте непроницаемые шторы


Идеи для слуховой системы


Тренинг по слуховой интеграции


В начале 1980-х годов доктор Гай Берард разработал аппарат, который тестирует и тренирует слуховую систему. Согласно этому подходу поведение является следствием проблем со слуховой системой. Представляя и меняя различные звуки аппарат может использовать слуховые фильтры и увеличивать громкость, не вызывая дискомфорта. Цель состоит в том, чтобы натренировать слуховую систему и сбалансировать ее. Исследования этого подхода крайне ограничены.


Музыкальная терапия


Преимущества музыкальной терапии были заново открыты, и она часто применяется для людей аутичного спектра. Музыкальная терапия предоставляет уникальные возможности для коммуникации, общения и самовыражения.


Гипер


- закрывайте двери и окна, чтобы уменьшить внешние звуки


- готовьте человека к тому, что придется посетить шумное или людное место


- беруши


- аудиоплеер


- создание огороженного рабочего места


Гипо


- сопровождайте вербальную информацию визуальными подсказками


Идеи для тактильной системы


Гипо


- тяжелые одеяла


- спальные мешки


Гипер


- всегда предупреждайте ребенка, что вы собираетесь прикоснуться к нему, приближайтесь к нему только спереди


- помните, что объятия могут быть скорее болезненными, чем утешающими


- постепенно знакомьте ребенка с различными текстурами – приготовьте для этого коробку с материалами


- учите ребенка самостоятельным действиям, позволяющим регулировать чувствительность (например, при расчесывании волос и мытье)




Примеры проблем


Проблема – возможная сенсорная причина - идеи


- Слишком разборчивый едок – гиперчувствительность к вкусу или текстуре еды, возможно, неспособность чувствовать еду во рту – постепенное знакомство с ощущениями от разной текстуры во рту, например, фланель, зубная щетка, еда; используйте маленькие порции, меняйте текстуру еды. Поощряйте занятия, в которых участвует рот, например, свистки, мыльные пузыри, рисование соломинкой.


- Жует все подряд, включая одежду и предметы – возможно, находит это расслабляющим, получает удовольствие от тактильных ощущений – соломинки, жевательные кольца без латекса, твердые жевательные резинки (охлажденные в холодильнике).


- Отказывается носить определенную одежду – не нравится определенная структура или давление на кожу, выворачивает одежду наизнанку, чтобы избежать швов – удалите любые ярлыки или наклейки, позволяйте носить только ту одежду, в которой он чувствует себя комфортно.


- Трудности с засыпанием – возможно, трудно отгородится от ощущений, особенно зрительных и слуховых – используете непросвечивающие шторы, позвольте ребенку слушать музыку для блокировки внешних звуков, используйте тяжелые одеяла.


- Не может сосредоточиться в классе – возможно, слишком много сенсорных ощущений: слишком шумно (разговоры, звонок, скрип стульев о пол), много визуальных стимулов (люди, картины на стенах), может быть трудно держать карандаш или ручку (слишком твердое/холодное) – отсадите ребенка подальше от дверей и окон, используйте мебель для создания зоны, свободной от отвлекающих стимулов или, если возможно, индивидуальное рабочее место, попробуйте различные текстуры, чтобы сделать карандаш или ручку более комфортабельными.


Перевод sadcrixivan


 

Обратите внимание на эту информацию

[info]katya_men пишет в [info]ru_happychild
19 сентября, 15:23



Итак, о чем речь в этой ссылке
http://www.autism.com/pdf/papers/Russian-GI.pdf
Данный документ посвящен недавней публикации в области педиатрии и преднзначен для некоммерческих образовательных целей. Он содержит отрывки статьи «Диагностика и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта у лиц с расстройствами аутистического спектра: согласованная позиция», переведенные на русский язык и опубликованные в журнале «Педиатрия» (том 25, приложение 1, январь 2010 г), журнале Американской академии Педиатрии. Данная статья была профинансирована при участии Института Изучения Аутизма. По причине крайней важности и темы данного документа, отрывки статьи на английском языке были переведены на разные языки. Копию всей статьи на английском языке можно получить, отправив письменный запрос по адресу: Институт Изучения Аутизма, 4182 Адамс Авеню, Сан Диего, Калифорния 92116, США.

Несколько цитат из предисловия к статье (авторы  д.м.н. Гарланд Уинтер, директор педиатрической программы по воспалительным заболеваниям кишечника, детская больница общего профиля штата Массачусесттс и д.м.н Тим Бюи, педиатр-гастроэнтеролог, большая больница общего профиля, медицинский колледж Гарварда):

«Многие дети, страдающие аутизмом,  серьезно недообследованы и нуждаются в лечении.»

«Лица, страдающие аутизмом, часто получают неподобающее медицинское обслуживание, как правило, из-за отсутствия единых стандартов или четких критериев диагностики. Результат – это неприемлемо большой и потенциально опасный пробел в медицинском обеспечении пациентов с аутизмом. Подавляющее большинство аутичных детей, имеющих нарушения в работе желудочно-кишечного тракта, направляются к психиатрам или специалистам по поведечнским проблемам. … Нарушения работы ЖКТ часто наблюдаются в детстве, но дети с расстройствами аутичного спектра (РАС) относятся к группе повышенного риска по желудочно-кишечным заболеваниям по сравнению со своими нормально развивающимися сверстниками. В отличие от нормально развивающихся детей, большинство детей с РАС не могут сообщить о дискомфорте, свидетельствующих о нарушениях работы ЖКТ, так как не имеют необходимых для этого навыков общения».

Рекомендую всем изучить документ, распечатать и отнести своему врачу с тем, чтобы настоять на гастроэнтерологическом обследовании своего ребенка (тем, кто этого еще не сделал). Американцы значительно облегчили нашу задачу, дав нам даже перевод своего заключения. Теперь, если какой-то врач на просьбу родителя ребенка с РАС проверить кишечник и дать направление на гастроэнтерологическое обследование подкручивает у виска, намекая на легкое родительское помешательство и его бурную фантазию, вы можете достать научный медицинский документ и покрутить у виска ответно. Я так по-черному шучу, но цель, конечно же, не показать врачу «кузькину мать», а цель получить необходимое обследование для своего ребенка.

 


Общение принадлежит к фундаментальным потребностям каждого человека

 

 

Об щение принадлежит к фундаментальным потребностям каждого человека. Способом реализации этой потребности является РЕЧЬ. Она, прежде всего, дает ребенку возможность познать мир и тем самым вступать с ним в контакт.

У многих детей с психофизическими нарушениями диагностируют нарушения речи или полное ее отсутствие. Многие лица, которые принадлежат к данной категории, имеют нормальный слух и хорошо понимают речь, но наибольшей проблемой является то, что у этих детей не возникает потребности в общении, хотя общение из взрослым навязано самим взрослым от рождения.

Категория аутичных детей относится к искаженному типу дизонтогенезу. Наиболее впечатлительной структурой их системы психического развития являются коммуникативные умения и навыки. Владея прекрасным слухом, они не разговаривают; часто ловкие во многих отношениях, они проявляют индифферентность к общению.


Дефектологи, психологи, логопеды, много времени тратят на стимуляцию устного вещания аутического ребенка, который будто „спит”. В результате коммуникативных проблем формируются другие нарушения – социальные и поведенческие.

Если выходить с того, что общество – это коммуникация, то аутичными нарушениями становляться проблемы общения ребенка с окружающим миром.

Каждая семья, которая имеет ребенка-аутиста с коммуникативными проблемами, создает свой способ общения с ребенком, выходя из своего практического опыта – его и называют альтернативным. Эта коммуникация, часто, упрощается до распознавания сигналов, которые подает ребенок, связанных с ее физиологичными потребностями, такими как голод или боль. Ребенок с коммуникативными расстройствами имеет намного большие возможности выразить себя, чем получить данные от других. Поэтому по большей части начало общения заключается в наблюдении и интерпретировании поведения ребенка.

Основой взаимопонмания есть прочитывание поведения детей в категориях комуниката. Всегда доступными являются физиологичные сигналы, разные проявления невербальной экспрессии. Нужно быть внимательным наблюдателем, распознавать реакции ребенка в разных ситуациях, особенно обращать внимание на самое тревожное поведение – когда ребенок кричит. Этот крик не появляется без причины, и задания взрослого, заключается добраться до источника плача. Коммуникация на таком уровне имеет конкретное содержание: мне хорошо, хочу пить, идем гулять, и другое. Ребенок с аутичными нарушениями могут выражать свое состояние, потребности, чувство через разные виды поведения: физиологичные реакции, которые являются ответом человеческого организма на определенные раздражители; аффектные реакции – это более сложный ответ ребенка на изменения в окружении; мимика – эмоции чаще всего отражаются на лице; биомеханика – это осанка тела, движение, жесты (например, много информации несут жесты, случается, что дети заслоняют уши, глаза, чем ограничивают избыточное поступление раздражителей); параречь – охватывает голосовые, но не вербальные способы понимания, возможные благодаря таким качествам голоса, как напряжение, высота, изменения темпа и ритма вещания.


Характерные движения ладоней или пальцев, вкладывания их, в уста, волосы могут свидетельствовать о нетипичном поведении, которое имеет коммуникативную функцию. Нетипичное поведение имеет свои цели: 1. привлечение внимания – важно помнить, что некоторые дети с нарушенной коммуникативной функцией очень хотят вашего внимания, даже негативного, такой, как упрек или крик; 2. избежание чего-то – поведение сообщает о стремлении убежать или избежать определенных действий, лиц; 3. желание чего-то; 4. саморегуляция – не все нетипичные проявления поведения являются способом коммуникации. Особенно это касается таких проявлений, как машет рукой, ритмичное стукание, вращение предмета, битья, кусания, царапания. Такое поведение часто очерчивается как "аутостимуляция". Ребенок может таким образом регулировать уровень своей энергии. Некоторые дети ведут себя так, когда вокруг них происходит слишком много событий. Такая саморегуляция не всегда отвлекает внимание ребенка от процесса учебы, иногда даже помогают сосредоточиться.

Но без последующего усовершенствования возможность пересказать информацию остается сжатой и слишком бедной, чтобы считаться полноценной.

Поскольку речь выступает главным средством познания информации, средством передачи опыта и средством мышления, то для детей с аутичными нарушениями, достаточно важным выступает использование вспомогательных средств общения: жест, мимика, пиктограмма, что иногда выступают единственным способом понимания с окружением, тем более, если интеллектуальные возможности ребенка позволяют настоящее альтернативное общение. Дети учатся на конкретном материале, он служит стимуляцией к когнитивной деятельности.

О. Лурия считал, что слово, как единица вещания становится на лишь носителем значения, но и основной клеткой сознания, которое отбивает внешний мир. И графические символы (пиктограммы) выступают, как средство формирования звукопроизношения и речи, организации восприятия и памяти, учат детей идентифицировать изображение (символ) с реальностью.

Пиктограмма – это простой графический знак который символизирует определенный предмет, эмоции. В зависимости от уровня умственных способностей пиктограммы можно использовать как в одиночку, так и для построения, из них предложений, тематических таблиц, распорядка дня, планов выполненной работы, дневников или книг.

Применяя графические символы (пиктограммы), жесты, дети с коммуникативными нарушениями учатся понимать эмоции и мимику, упорядочивают информацию в определенную систему, готовятся к жизни в обществе, к усвоению общечеловеческого опыта.

К основным единицам коммуникационных систем (систем знаков) относят следующие:

1.       Знаки мануальные. К ним относится язык жестов глухих людей, а также другие знаки, которые передаются с помощью рук.

В большинстве стран различают 2 типа мануальных знаков. Первый – это группа языковых жестов, которые употребляют глухие люди. Эти языки не исходят из языка устного, имеют собственную грамматику и синтаксис, имеют диалектические разновидности. Языки жестов развиваются и изменяются под воздействием других языков жестов так же, как языки устные и письменные.

Второй тип – это системы мануальных знаков, сконструированные для того, чтобы слово в слово воспроизводить устную речь определенного народа. Такие системы никогда не используются широко глухими людьми, потому что спряжение и синтаксис языков устных не приспособлены на должном уровни к языкам визуальным и мануальным.

В процессе учебы лиц, которые слышат и имеют проблемы с коммуникацией широко используются системы мануальных знаков с одновременным произношением слов.

2.       Знаки графические. Использование системы графических знаков тесно связано с использованием коммуникационной помощи – начиная от обычных таблиц для указывания на что-то, заканчивая высокотехнологичными компьютерными устройствами.

Одной из первых начали использовать систему Блисса. Символы Блисса – это форма письма логографичного и идеографического, то есть когда записанные знаки не опираются на комбинацию букв. Образцом для этой международной системы является китайский язык. Сначала эта система должна была быть использованная для дипломатических потребностей, но никогда с такой целью не использовалась. Впервые была использована в Торонто как система коммуникации для детей с двигательными повреждениями, которые имели трудности в учебе чтения и письма.

Система Блисса состоит из 100 основных знаков (корней), которые можно совмещать, чтобы творить слова, которые не имеют соответствий среди основных знаков. Таблицы состоят как из основных знаков, так и из их комбинаций, которые часто использует пользователь. Символы Блисса – это элементы семантические. их комбинации творят новое значение. Например, слон в этой системе состоит из символов зверь + длинный + нос; счастливый – это чувство + вверх (дополнение). Кроме символов, которые означают целые слова, существует группа символов на обозначение грамматических окончаний, частей речи, числа. Без сомнения, эта система является наиболее развитой системой графических знаков, доступной для лиц, которые не владеют языком, но она требует соответствующих методов учебы. Символы Блисса были первой графической системой, которая использовалась во многих странах, но в настоящий момент наблюдается снижение заинтересованности этой системой.


Материал взят с сайта http://shodinki.at.ua

 

Интервью с аутичным ребенком


E-mail
Печать
PDF

Пост из другого блога, оригинал находится здесь.

… По очевидным причинам многие аутичные дети в данный момент неспособны рассказать о своей жизни. Т. Х. и я говорили об этой проблеме раньше, и он выразил желание рассказать людям о том, что такое аутизм, по крайней мере, с его точки зрения. Это стало частью нашего проекта обучения на дому, и он надеется, что когда он вырастет, то эта информация ляжет в основу полезной книги для родителей и детей. У Т. Х. всегда много огромных планов насчет книг, искусства, комиксов и игр, которые он создаст. Его главная мечта в жизни – его фотография в National Geographic.


В рамках нашей работы над его проектом и в честь Месяца информирования об аутизме, ниже приведены вопросы и ответы с Т. Х. – восьмилетним аутичным мальчиком. Некоторые из вас не найдут в них ничего нового, но, возможно, другие люди, может быть, даже родитель, запуганный тем кошмарным блогом на Age of Autism, обретет благодаря словам Т. Х. утешение и понимание. Может быть, это интервью смогут использовать учителя или родители, которые делают презентации об аутизме в школе. В этом случае, пожалуйста, сообщите нам об этом. Я думаю, что Т. Х. будет приятно узнать, что он кому-то помог. Если у вас есть к нему вопросы, на которые, по вашему мнению, он может ответить, то напечатайте их в этом посте, чтобы мы смогли добавить их в наш проект.

Вы можете заметить, что значительная часть поведения Т. Х., которая считается «классическим» аутичным поведением, для него сводится к «освобождению энергии».

Интервью с Т. Х., возраст 8 лет. (Ответы приведены дословно за исключением бессмысленного повторения слов и вокализаций).

О звуках

Почему ты жужжишь?

Это помогает мне выпустить всю мою энергию. Я чаще всего так делаю, когда волнуюсь. Еще это помогает мне сосредоточиться.

Когда ты произносишь звук «иииииии!», то с чем это связано?

Это когда я чувствую себя хорошо.

О контакте глазами

Тебе трудно смотреть людям в глаза?

Вроде того.

Почему это?

Мне это типа страшно, потому что я редко это делал.

Как ты думаешь, почему ты редко это делал?

Ну, наверное, потому что я типа боялся, даже пугался, когда еще был в детском саду.

Что ты чувствуешь, когда пытаешься посмотреть кому-нибудь в глаза?

Странно. Щекотно.

О рожах

Как ты думаешь, когда ты чаще всего корчишь рожи?

Когда я волнуюсь.

Почему тебе нужно корчить рожи?

От этого я чувствую себя хорошо, потому что мне типа нравится это делать. Я думаю, что у меня очень много энергии, поэтому я все это делаю.

Об объятьях и физическом контакте

Предположительно, Темпл Грандин не очень нравилось, когда люди трогали ее, но ей нравилось, когда ее сжимали неодушевленные предметы. Ты не против, когда люди трогают или обнимают тебя?

Когда кто-то трогает меня, то это очень неприятно. Когда кто-то обнимает меня, то это немножко лучше.

А если бы тебя сжимали внутри чего-то, одеяла или вроде этого?

От этого я типа чувствую себя лучше. (Каким образом?) Я выпускаю всю свою энергию, и это вроде как приятно. Когда они кладут меня в «сжимающую машину» в школе, то я чувствую себя лучше, это вроде как приятно.

Ты все время сжимаешь мои руки. На самом деле, ты делаешь это прямо сейчас. Почему?
Потому что ты мне нравишься. И я люблю все сжимать.

О тряске руками

Почему ты трясешь руками?

Потому что я радуюсь, когда трясу руками. Это выпускает всю мою энергию.

Ты осознаешь, когда ты это делаешь?

Типа того.

Ты думаешь, другие люди замечают это?

Нет. (Мне понравился этот ответ. Совершенно очевидно, что другие люди замечают это… но ему все равно).

Социальные ситуации

Трудно понимать других детей?

Вроде того.

Что тебе трудно понять?

В основном то, что они делают. Мне не нравятся большие группы. Они все запутывают.

Как ты себя чувствуешь, когда встречаешь новых людей?

Это типа страшно. И смущает. Когда я встречаю людей в публичных местах, я в основном стесняюсь, и я даже не знаю почему. Это все очень смущает.

Как ты думаешь, ты знаешь, что делать, когда встречаешь новых людей?

Нет. (Я хотела бы вернуть деньги за тот тренинг социальных навыков, пожалуйста).

Комментарии об аутизме

Тебе нравится быть аутистом?

Да.

Что ты думаешь об аутизме?

Я думаю, это типа хорошая штука.

Почему ты думаешь, что это хорошая штука?

Потому что мне это нравится. Можно быть умнее в некоторых вещах и быть в чем-то лучше других, мне нравится волноваться и выпускать из себя всю энергию. Можно очень хорошо все нюхать. Еще видишь все очень хорошо. Я могу перечислить кучу плохих вещей про аутизм.

И что это за вещи?

Трудно делать разные вещи в школе, особенно в первом классе. Еще над тобой издеваются. И тебе типа трудно сосредоточиться.

А почему трудно сосредоточиться?

Потому что ты сильно отвлекаешься на другие вещи, которые интереснее.

Например?

Например, просто смотреть в это окно (он показывает на большое окно, за которым видны деревья и много птиц), забываешь обо всем остальном.

Холдинг- терапия. Мнения и заметки.


E-mail
Печать
PDF
Приводим пост и комментарии из сообщества - [info]ru_happychild в ЖЖ

Адрес этого сообщения в ЖЖ - http://community.livejournal.com/ru_happychild/154027.html


Холдинг-терапия



[info]phontanka пишет в [info]ru_happychild
14 мая, 13:55
О грустном. Наверное, все мы слышали о холдинг-терапии ( http://www.mc-evenal.ru/holding-terapiya.html - не реклама центра, а просто описание терапии, о центре понятия не имею, первая попавшаяся под руку ссылка!!), применяемой, в частности, при аутизме. Говоря кратко, мама крепко держит ребенка в объятиях, даже если он вырывается, и это длится до нескольких часов.

Наша дефектолог рассказала, что ей известно о смертельных случаях среди детей-аутистов после такой процедуры! Ребенок с аутизмом - не каждый, а только определенного типа - совершенно не переносит такого, у него это вызывает дикий страх, и после нескольких часов истерики он умирает от страха в объятиях собственной мамы, которая его до этого довела, из лучших побуждений, по рекомендации врача. Я в шоке, когда думаю об этом. Интересно, кто-нибудь где-нибудь предупреждает об опасностях такой терапии? Кому-то она может и помочь, но, оказывается, есть реальная опасность.
(Хочется поделиться этим знанием с вами, на всякий случай. Я понятия об этом не имела.)
Метки:
Да, тема интересная. Знаю, что в Москве его делают в ИКП. Имею отзывы от мам, как положительные: ребенок включился, пошла речь, так и отрицательные: срыв у ребенка, вынужденное начало медикаментозной терапии. Хотелось бы получить какой-нибудь грамотный комментарий: каким детям это показано, как не навредить. Еще мне говорили, что вариант холдинга, который практикуется в России, сильно отличается от западного: более жесткий что ли? Интересно почему...

К сожалению, я не в курсе. Просто хотела предупредить "тематических" родителей, мало ли что. Информацией надо располагать.

Именно в ИКП его и адаптировали. Либлинг М.М. Можно непосредственно к ним обращаться. Но они строго запрещают использовать холдинг специалистам, которые не проходили специальной подготовки именно у ник. Может быть описанный случай проводил "специалист", который ограничился чтением книжек?



Вполне возможно.
Я сочла нужным поделиться информацией, чтобы родители, которым потенциально могут посоветовать/назначить такую "терапию", представляли себе возможные последствия.

Я в основном читала об этой терапии в американских источниках. О случаях со смертельным исходом не читала и не слыхала, но отрицательных отзывов достаточно. Вот ссылка на знаменитую книгу Кэтрин Моррис, в к-рой она пишет (в числе прочего) о собственном отрицательном опыте непосредственно с Магдой Велш.

http://www.autismwebsite.ru/Books/Let_me_hear_your_voice/Let_me_hear_your_voice_1.htm

Кстати, забавно, что Магда Велш ушда из психотерапии и теперь занимается гастро-энтерологическими проблемами аутичных детей. Очень показательный сдвиг.:-)

Про себя скажу, что я даже уже сейчас во взрослом состоянии сошла бы с ума, если бы меня кто-то против моей воли удерживал в объятиях в течение долгого времени, даже если это близкий человек. Мне представляется, что для ребёнка это что-то вроде изнасилования, хотя, возможно, я не понимаю механизмов, к-рые включаются в процессе.

Да, согласна, это очень похоже на насилие.
Конечно, по ссылке, которую я дала первой (случайно), написано, что так младенчикам налаживают сон - тогда понятно, наверное, младенца можно держать на руках долго, да. (Хотя мои были против, им в кроватке спалось лучше.)

ну всё-таки младенцы на руках - это особстатья!

КОнечно.
Просто у зарубежников (сейчас случайно нашла Винникота, например) холдинг еще и в этом значении (а не только терапия аутистов) употребляется:

"Но как же часто ребенку постарше необходимо пусть на несколько минут, а может быть, и на несколько часов вернуться назад - к тому, что является принадлежностью более ранних стадий. Предположим, с вашим ребенком произошло что-то неприятное и он в слезах бросается к вам. Пять-десять минут - и он снова побежит играть. Но эти пять-десять минут вы будете держать ребенка на руках, и все будет происходить в той же последовательности, о которой я говорил. Прежде всего - спокойное и живительное объятие, ХОЛДИНГ, потом - готовность ребенка двигаться и обнаружить вас, когда он перестанет плакать. И наконец, вы сможете - что будет совершенно естественно теперь - опустить ребенка на ноги. Или ребенку нездоровится, он грустит или устал. Что бы ни случилось, на краткий миг ребенок опять становится младенцем, и вы знаете, что через некоторое время полная зависимость от вас совершенно естественно уступит место обычному для его возраста состоянию."

Всё правильно, но тут же нет насильственного удерживания. Работают обычные механизмы. А терапия Магды Велш основана на постулате о том, что в процессе такого насильственного удерживания начинают срабатывать механизмы, к-рые у аутистов не работают. Насколько этот постулат верен, судить не могу, но, подозреваю, что в любом случае верен не для всех.

Я знаю, я так и поняла. Это я запостила уже для иллюстрации того, что в переводных источниках это понятие используется достаточно широко...


>Про себя скажу, что я даже уже сейчас во взрослом состоянии сошла бы с ума, если бы меня кто-то против моей воли удерживал в объятиях в течение долгого времени

+1
У меня уже на первой минуте начинается исерика и дикое желание вырваться любой ценой. Были такие ситуации в играх, например, пренеприятнейшее ощущение.

Мы проходили холдинг в самом начале. Если бы не он, бодались бы еще год если не больше, а с помощью психолога, которая вела нас от холдинга к поведенчекой терапии плавно перешли за месяц. Холдинг нам делали в центре реабилитации детей с поражением ЦНС, тч перед этим полное обследование и добро на холдинг давала невролог. Насилия при правильном подходе не более чем при укачивании на руках. Вы же укачивая ребенка, который спать не хочет не считаете это издевательством?))Все дело в мелочах и нет тут жестокости, а скорее действительно возврат к младенчеству, когда ребенок больше общается с матерью на уровне тактильном, а не вербальном, она же отвечает вербально. Хвалить надо и говорить слова любви, как только умолкает хоть на секунду. У нас через 4-5 занятий крик стал заканчиваться на 5 минуте))) Зато ребенок заметил меня и мои требования, стал вникать, что ему показывает мама не только, когда сам хотел.
НО, специалист, который нас вел диктовал мне все действия и слова буквально каждую секунду.Первые сеансы мы были мокрые - и она и я, до нижнего белья. Она училась несколько лет и проходила практику в Мюнхене перед тем, как получить сертификат на этот метод. Там его используют не только с аутистами, а и с больными шизофренией, др псих.рас-ми. И не только с маленькими детьми, а и с подростками. Присутствие двух родителей обязательно. Мы еле уговорили проходить без папы. В ИКП у М.Либлинг немного адаптирована методика под наш менталитет и выглядит несколько иначе.Мне кажется даже более интересно. Мои психолог и дефектолог в декабре у них были, им очень понравилось и они бы с удовольствием этот метод использовали. Будет возможность, может быть и поедут учиться, жизнь покажет. Проводить без специалиста не рекомендую категорически.

Спасибо за рассказ.
Главной моей целью было дать информацию "тематическим" родителям, как в инструкции к лекарству "имеются противопоказания" или что-то в этом роде.
Последняя ваша фраза меня еще раз в этом убеждает.

В этом то все и дело. Мы часто очень легкомысленно относимся к правилам и методикам - а и так сойдет. Тут точно не сойдет. Применительно к аутистам я вообще ко всем методикам и интервенциям именно так и отношусь. Продумывать надо каждый шаг, а такой ответственный раз двадцать. Единственное, что могу сказать, холдинг, как и АВА, логомассаж, телесно-сенсорная терапия, в руках дилетанта может быть причиной ухудшения, а в руках профи - реальной помощью и ребенку, и родителям.

Извините, что повторяюсь. Очень нужная тема. Холднг с недобросовестными специалистами - опасная ловушка для многих начинающих родителей.
Для нижегородцев: на Черном пруду некая Прибылова Вера Степановна, "медицинский психолог". Сначала артиллерийски обрабатывает мамочку, внушает, что с ребенком все ах, как плохо, потом объясняет, что в городе она одна (!) занимается аутизмом и может помочь, но у нее так мало времени и столько больных... короче, работать она, так и быть, согласна, только не в клинике и задорого.
И навязывет этот самый холдинг. Всем. От тяжелых аутистов до деток с ЗПР, у которых, естественно, она тоже видит аутизм.
Выброшенные деньги, запуганные дети, замученные родители.
Выползти из под нее трудно - звонит, навязывается. Но если родители начинают искать специалистов в Москве, тут же сваливает в кусты.

спасибо, что делитесь информацией, думаю, всем полезно!
кстати, эта тема не под замком (на всякий случай)

Страна должна знать своих героев. Два года назад меня никто не предупредил, чудо спасло от этого "метода" в этом исполнении.

Факторы риска формирования и прогноз детского церебрального паралича и эпилептических синдромов у недоношенных детей с перивентрикулярной лейкомаляцией О. Н. Малиновская Е. Д. Белоусова Е. С. Кешишян


E-mail
Печать
PDF

Одним из наиболее значимых повреждений головного мозга у недоношенных детей является перивентрикулярная лейкомаляция. Приведены данные о неврологических исходах, факторах риска и прогнозе развития детского церебрального паралича и эпилепсии при перивентрикулярной лейкомаляции. Представлены рекомендации по дифференцированной тактике терапии недоношенных детей с перивентрикулярной лейкомаляцией. 
В последние десятилетия в связи со значительными достижениями в неонатологии и совершенствованием перинатальной помощи увеличилось количество выживших новорожденных с низким сроком гестации. Однако тяжесть неврологических последствий у этих детей снизилась незначительно, и именно недоношенные дети в значительной мере определяют частоту серьезной неврологической патологии среди новорожденных.В большинстве случаев причиной возникновения у недоношенных детей неврологических нарушений является перивентрикулярная лейкомаляция, представляющая собой локальный или распространенный некроз белого вещества головного мозга, преимущественно вокруг передних рогов, тел, а также вокруг затылочных и височных рогов боковых желудочков мозга [1].Несмотря на то что сама перивентрикулярная лейкомаляция изучена достаточно хорошо, до сих пор четко не определены ее исходы.
В ряде исследований указывается, что последствиями перивентрикулярной лейкомаляции могут быть детский церебральный паралич, судорожные состояния, задержка психического развития [2-5]. Однако данные о частоте детского церебрального паралича при перивентрикулярной лейкомаляции варьируют в широких пределах - от 38 до 93% [6, 7], отсутствуют сведения о частоте и структуре судорожного синдрома. Не изучены факторы риска развития и прогноза течения детского церебрального паралича и эпилепсии у детей с перивентрикулярной лейкомаляцией.Актуальность изучаемой проблемы обусловлена тем, что все дети, перенесшие перивентрикулярную лейкомаляцию, в том числе имеющие высокий риск развития эпилепсии, лечатся не дифференцированно, получают одинаковую стимулирующую терапию, что в ряде случаев может приводить к появлению эпилептических приступов. Возникновение эпилептических пароксизмов не только значительно ухудшает прогноз психического и двигательного развития ребенка [8, 9], но и ограничивает возможность реабилитационного лечения.Целью нашего исследования являлось определение факторов риска формирования детского церебрального паралича и эпилептических синдромов и определение критериев прогноза тяжести указанных неврологических последствий перивентрикулярной лейкомаляции у недоношенных детей для разработки дифференцированной тактики диспансерного наблюдения и лечения их на 1-2-м году жизни.Клиническая характеристика детей и методы исследованияИсследование носило ретроспективно-проспективный характер и проводилось в отделении психоневрологии и эпилептологии и Центре коррекции развития детей раннего возраста Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ. В исследовании участвовали 128 детей (78 мальчиков и 50 девочек), родившихся недоношенными и перенесших перивентрикулярную лейкомаляцию. Критериями включения в исследование являлось наличие недоношенности и подтверждение диагноза перивентрикулярной лейкомаляции нейросонографически или с помощью нейрорадиологических методов. Критериями исключения из исследования являлось наличие доношенности, другой, кроме перивентрикулярной лейкомаляции, этиологии заболевания и внутрижелудочковых кровоизлияний II-III степени.
Срок наблюдения пациентов составил от 6 мес до 4 лет.Обследуемые дети родились в срок гестации от 26 до 37 нед, масса тела при рождении варьировала от 930 до 2650 г. Большинство детей родились в срок гестации 29-34 нед и имели массу тела при рождении от 1000 до 2000 г.Оценка степени тяжести перивентрикулярной лейкомаляции на основании данных нейросонографии в неонатальном периоде проводилась согласно схеме L. de Vries (табл. 1 ) [10].Все дети, включенные в обследование, перенесли перивентрикулярную лейкомаляцию различной степени тяжести: I степень тяжести была у 20 детей, II степень - у 33, III степень - у 33, IV степень - у 42.Изучались следующие исходы перивентрикулярной лейкомаляции: выздоровление; детский церебральный паралич; судорожный синдром и эпилепсия; задержка психоречевого развития.Выздоровление трактовалось как отсутствие стойких двигательных, психических нарушений и эпилепсии за время наблюдения ко 2-4-му году жизни. Диагноз детского церебрального паралича в исследованной группе устанавливался на основании наличия стойких двигательных нарушений, вызванных патологически высоким мышечным тонусом при отсутствии прогрессирования заболевания. Диагноз судорожного синдрома и эпилепсии формулировался в соответствии с Международной классификацией эпилепсий и эпилептических синдромов (1989).Использовали следующие методы: клинико-генеалогический, анкетный, оценку неврологического статуса с характеристикой динамики формирования двигательных навыков и умений; определение степени тяжести двигательных нарушений (с применением классификационной системы оценки двигательных функций - Gross Motor Function Classification System [11]); анализ течения эпилепсии; оценку психоречевого развития детей на 1-м и 2-м году жизни. Учитывая значительный разброс сроков гестации при рождении, оценка возраста развития у недоношенных детей проводилась с учетом скорригированного возраста (скорригированный возраст - разница между фактическим возрастом и недостающими до доношенного срока неделями гестации).
Проводили нейросонографическое исследование и магнитно-резонансную или компьютерную томографию головного мозга, электроэнцефалографическое исследование.Для выделения наиболее значимых факторов риска и исключения их взаимодействия между собой использовались методы математической статистики - метод корреляционного анализа с определением коэффициента корреляции, критерий c2 и метод логистической регрессии.Результаты и обсуждениеИсследование показало, что перивентрикулярная лейкомаляция у недоношенного ребенка имеет серьезный неврологический прогноз с высокой частотой формирования детского церебрального паралича, судорожного синдрома, задержки психоречевого развития и нарушений остроты зрения.Выздоровление отмечалось у 25 (19,5%) детей и было несколько условным, так как у части «выздоровевших» детей во время наблюдения сохранялись несовершенство мелкой моторики, нарушения походки в виде негрубого «загребания» ногами, синдром гипервозбудимости. Однако данные изменения не приводили к нарушению социальной адаптации. Становление психомоторных навыков у детей этой группы протекало без значительной задержки - навыки самостоятельной ходьбы появились до 18 мес у 17 детей, к 2 годам - у 8. Все дети этой группы имели нормальное психическое развитие, но у 9 пациентов отмечена дизартрия легкой степени выраженности.Детский церебральный паралич сформировался у 103 (80,5%) детей. В нашем исследовании превалировали больные с выраженными двигательными нарушениями. Самостоятельно сидеть могли 35% детей, в то время как 23% детей могли сидеть только с опорой на 1-2 руки или с опущенными ногами. Навык самостоятельной ходьбы сформировался в 17% случаев, 32% детей могли передвигаться только при поддержке за руки или с опорой по ровной поверхности. Не могли передвигаться ни самостоятельно, ни с опорой 51% детей с детским церебральным параличом.
Все пациенты, включенные в исследование, имели спастическую форму детского церебрального паралича, распределение по формам представлено в табл. 2 .Как следует из табл. 2, у наблюдавшихся детей преобладала спастическая диплегия (53,4%), что соответствует традиционному представлению о наиболее частой форме детского церебрального паралича при перивентрикулярной лейкомаляции [1, 7]. Вместе с тем обращает на себя внимание высокая частота двойной гемиплегии - самой тяжелой формы детского церебрального паралича.
Судорожный синдром встречался у 37,5% детей и был представлен неонатальными, фебрильными судорогами и эпилепсией. Неонатальные судороги отмечались у 26 (20%) детей, у 16 из них в дальнейшем сформировалась эпилепсия. Фебрильные судороги имели место у 9 (7%) детей, у 6 из них фебрильные судороги трансформировались в эпилепсию. Обращает на себя внимание высокая частота эпилепсии у детей с неонатальными судорогами - 61%, что в 3,3 раза выше, чем у детей, не имевших неонатальных судорог в анамнезе.Частота судорожного синдрома и его составляющих при перивентрикулярной лейкомаляции по сравнению с распространенностью судорожного синдрома в популяции представлена на рисунке .Таким образом, частота судорожного синдрома превышала популяционную по всем составляющим - неонатальные судороги отмечались чаще в 20 раз, фебрильные судороги - в 1,5-2 раза, эпилепсия и эпилептические синдромы - в 27 раз, чем в общей детской популяции.Психическое развитие было нормальным у 44 (34%) детей. У 23 из них за время наблюдения сохранялась дизартрия. Задержка психоречевого развития различной степени тяжести отмечалась у 84 (66%) детей. Все дети с задержкой психоречевого развития страдали детским церебральным параличом, причем нарушения психоречевого развития были тем грубее, чем значительнее двигательные нарушения.Следующей задачей исследования являлось определение факторов риска развития эпилепсии и детского церебрального паралича при перивентрикулярной лейкомаляции. Наше исследование продемонстрировало, что степень тяжести перивентрикулярной лейкомаляции является определяющим фактором риска развития неврологической патологии.Исходы психомоторного развития обследованных детей, в первую очередь, определялись именно степенью тяжести перенесенного повреждения головного мозга и представлены в нашем исследовании следующим образом. При перивентрикулярной лейкомаляции I степени тяжести (n=20):- выздоровление - 17 (85%) пациентов;- детский церебральный паралич - 3 (15%) ребенка.При перивентрикулярной лейкомаляции II степени тяжести (n=33):- выздоровление - 8 (24,2%) пациентов;- детский церебральный паралич - 25 (75,8%) детей.При перивентрикулярной лейкомаляции III степени тяжести (n=33):- детский церебральный паралич - 33 (100%) ребенка;- эпилепсия - 7 (21,2%) детей.При перивентрикулярной лейкомаляции IV степени тяжести (n=42):- детский церебральный паралич - 42 (100%) ребенка;- эпилепсия - 28 (66,7%) детей.Таким образом, очевидно, что выздоровление у детей, перенесших перивентрикулярную лейкомаляцию, возможно только при I и II степени тяжести повреждения и наблюдается в 85 и в 24% всех случаев соответственно. В то же время наличие перивентрикулярной лейкомаляции III и IV степени тяжести всегда приводило к формированию детского церебрального паралича. Из представленных данных следует, что эпилепсия и эпилептические синдромы в обследованной нами популяции выявлены только у детей, перенесших перивентрикулярную лейкомаляцию III и IV степени тяжести.Задержка психоречевого развития отмечалась при всех степенях тяжести повреждения мозга, но только у детей с двигательными нарушениями.
При перивентрикулярной лейкомаляции I - III степени тяжести задержка психоречевого развития отмечена у 5, 30 и 94% детей соответственно. Перивентрикулярная лейкомаляция IV степени тяжести в 100% случаев приводила к задержке психоречевого развития.Несмотря на то что основным фактором риска неблагоприятного исхода является степень тяжести перивентрикулярной лейкомаляции, изучались и другие, дополнительные факторы риска формирования неврологической патологии. Наибольшее внимание было уделено наследственным факторам, перинатальной патологии и данным нейросонографического и нейрорадиологического исследований. Кроме того, анализировались клинические факторы, а именно: особенности становления психомоторных функций обследованных детей. Факторы риска развития детского церебрального паралича определялись в группе детей с перивентрикулярной лейкомаляцией, имевших двигательные нарушения, контрольной являлась группа детей с перивентрикулярной лейкомаляцией, но без развития детского церебрального паралича. При определении факторов риска эпилепсии контрольную группу составили дети с двигательными нарушениями, но без эпилептических пароксизмов. По нашим данным, наследственная отягощенность по фебрильным судорогам и эпилепсии не играет существенной роли в возникновении эпилепсии у детей с перивентрикулярной лейкомаляцией. Наиболее значимыми факторами риска возникновения детского церебрального паралича являются:- гестационный возраст при рождении более 31 нед, но менее 37 нед (р=0,002);- сохранение псевдокист (эхонегативных теней по данным нейросонографии) после 4-го месяца жизни (р=0,016);- отсутствие навыка удерживания головы к 6 мес скорригированного возраста (р=0,001).Наиболее значимыми факторами риска формирования эпилепсии и эпилептических синдромов у детей, перенесших перивентрикулярную лейкомаляцию, являются:- наличие неонатальных судорог в периоде новорожденности (р=0,001);- сохранение псевдокист после 5-го месяца жизни (р=0,001);- гипоплазия мозолистого тела по данным магнитно-резонансной томографии головного мозга (р=0,001).Значимость гестационного возраста в формировании детского церебрального паралича объясняется большей зрелостью и лучшей дифференцировкой вещества головного мозга при увеличении гестационного возраста, что в свою очередь предопределяет большую чувствительность и уязвимость к повреждающему влиянию гипоксии. Наличие неонатальных судорог отражает значительную тяжесть повреждения мозга или, по мнению ряда исследователей, является начальным симптомом развития эпилепсии или проявлением генетической предрасположенности к эпилепсии [8]. Нейросонографические данные, безусловно, отражают степень тяжести перенесенной лейкомаляции - чем раньше появляются и позже закрываются кисты, тем обширнее повреждение и выше вероятность вовлечения в патологический процесс кортикальных областей.Если вышеизложенные факторы играют роль в выделении группы риска в неонатальном периоде, то в дальнейшем важным фактором прогноза формирования и тяжести детского церебрального паралича является динамика становления двигательных навыков ребенка.
Темпы формирования моторных навыков у всех обследованных детей оценивали в зависимости от наиболее объективного и относительно раннего навыка - удерживания головы в вертикальном положении. Учитывая значительные различия гестационного возраста при рождении, оценка сроков формирования всех двигательных навыков проводилась по скорригированному возрасту.Детский церебральный паралич формируется у всех детей с перивентрикулярной лейкомаляцией, не удерживающих голову к 6 мес скорригированного возраста. Обращает на себя внимание высокая частота тяжелых двигательных нарушений в этой группе - более половины детей формировали двойную гемиплегию. В группе детей, удерживающих голову к 6 мес скорригированного возраста, также возникает детский церебральный паралич (спастическая диплегия или спастическая гемиплегия), однако частота его значительно ниже - 48% и двигательные нарушения не такие тяжелые, половина детей способны к самостоятельному передвижению. По нашим данным, двойная гемиплегия встречается исключительно среди детей, не сформировавшим навык удерживания головы к 6 мес скорригированного возраста.Исследование показало, что среди детей с перивентрикулярной лейкомаляцией, удерживавших голову к 6 мес скорригированного возраста, навык самостоятельной ходьбы сформировался у 75% детей, самостоятельно сидеть могли 98% пациентов этой группы.
В группе детей, не удерживавших голову к 6 мес скорригированного возраста, только 17% умели сидеть без опоры и 7,5% передвигались самостоятельно. Таким образом, динамика становления двигательных навыков является не только фактором риска, но и фактором прогноза течения детского церебрального паралича.Показано, что степень тяжести перивентрикулярной лейкомаляции является фактором не только риска развития, но и прогноза тяжести неврологических нарушений.Так, при перивентрикулярной лейкомаляции I степени тяжести все дети с детским церебральным параличом были способны к самостоятельному передвижению. При II степени тяжести поражения среди больных с детским церебральным параличом преобладали дети, передвигавшиеся самостоятельно (32%) либо с незначительной поддержкой (48%); 20% детей из этой группы могли самостоятельно сидеть, ползать и вставать у опоры, но не умели ходить. При повреждении III степени тяжести только 15% детей передвигались самостоятельно либо с небольшой поддержкой, 40% детей самостоятельно сидели и ползали, 45% больных не были способны к передвижению и не могли сидеть самостоятельно. При перивентрикулярной лейкомаляции IV степени тяжести не было детей, способных к самостоятельному передвижению. Только 10% пациентов умели самостоятельно сидеть и ползать, у 45% отсутствовал навык удерживания головы и была резко снижена двигательная активность.Аналогичная закономерность наблюдается при оценке психоречевого развития детей с перивентрикулярной лейкомаляцией. Исход психоречевого развития тем хуже, чем выше степень тяжести поражения.Эпилепсия при перивентрикулярной лейкомаляции в нашем исследовании была представлена синдромом Веста (инфантильные спазмы) - у 24 детей и симптоматической парциальной эпилепсией (лобная, височная) - у 11.Как известно, синдром Веста (инфантильные спазмы) - тяжелый эпилептический синдром с катастрофическим течением и регрессом психомоторного развития [12]. Он является преобладающей формой эпилепсии у детей, перенесших перивентрикулярную лейкомаляцию (в нашем исследовании отмечался у 18,8% детей).Клиническая картина синдрома Веста у детей, перенесших перивентрикулярную лейкомаляцию, не была специфичной. В 11 случаях начальным проявлением синдрома Веста были парциальные приступы, которые исчезали с появлением инфантильных спазмов. В 2 случаях фокальные пароксизмы предшествовали практически каждой серии инфантильных спазмов. Несмотря на наличие нарушения психомоторного развития до формирования эпилепсии, регресс психических и двигательных навыков после дебюта инфантильных спазмов заметили родители всех детей. Особенностью синдрома Веста у большинства детей с перивентрикулярной лейкомаляцией являлась взаимосвязь дебюта приступов и активной стимулирующей терапии (обкалывание церебролизином, прием ноотропных препаратов или повторные курсы активного массажа).На межприступной электроэнцефалограмме у всех больных с синдромом Веста до лечения выявлена гипсаритмия - типичная в 15 случаях, атипичные варианты отмечались у 9 детей.Анализ эффективности лечения синдрома Веста продемонстрировал невысокую эффективность препаратов вальпроевой кислоты; тем не менее их назначение целесообразно на догоспитальном этапе, так как позволяет снизить частоту приступов. У всех больных с синдромом Веста при приеме препаратов вальпроевой кислоты отмечалось значительное снижение частоты (на 25-75%) и тяжести приступов, ремиссия достигнута у детей при использовании дозы от 50 до 70 мг/кг.Инфантильные спазмы при синдроме Веста у детей с перивентрикулярной лейкомаляцией демонстрировали высокую чувствительность к гормональной терапии препаратами адренокортикотропного гормона, достижение ремиссии было возможно при приеме небольших доз гормонов (8-24 МЕ). Гормональная терапия проводилась 20 детям с синдромом Веста препаратом синактен-депо, у 19 из них была достигнута ремиссия при дозе синактена-депо от 0,1 до 0,6 мл, средняя доза составляла 0,31 мл (12 МЕ). После прекращения приступов постепенно возвращались утраченные навыки - зрительное сосредоточение, эмоциональная реакция на мать, дети становились более активны двигательно и эмоционально. Гипсаритмия исчезла у всех детей, получивших курс гормональной терапии, однако у части больных сохранялась региональная эпилептическая активность. Вместе с тем у 85% детей, получавших гормональную терапию, отмечались побочные реакции в виде повышения аппетита и массы тела, повышенной возбудимости или нарушений сна. Выраженных побочных эффектов, требовавших прервать курс синактена-депо, в нашем исследовании не отмечалось.В 50% случаев (у 10 пациентов) синдрома Веста после первой кратковременной ремиссии (от 0,5 до 3 мес) отмечался рецидив инфантильных спазмов, который у большей части больных также купирован препаратом синактен-депо.
Полная ремиссия синдрома Веста за время наблюдения в нашем исследовании достигнута у 21 (87,5%) из 24 детей.Исходы психоречевого и моторного развития в группе больных с синдромом Веста, несмотря на достаточно высокий процент ремиссии, остаются крайне серьезными. Все дети с синдромом Веста имели тяжелую задержку психоречевого развития и корковое нарушение зрения. Микроцефалия сформировалась у 21 ребенка.Парциальные формы эпилепсии в наблюдаемой нами группе отмечались у 11 (8,6%) детей. Обращает на себя внимание относительно ранний дебют парциальных эпилепсий при перивентрикулярной лейкомаляции, большинство эпилепсий начиналось на 2-м году жизни.Клинической особенностью височной эпилепсии (8 пациентов) при перивентрикулярной лейкомаляции являлась относительно невысокая частота приступов (от 1 в 3-4 мес до 1-2 в мес), наличие у всех больных оральных или кистевых автоматизмов. Лобная эпилепсия наблюдалась у 3 больных и проявлялась девиацией головы и глаз в сторону, односторонним тоническим напряжением конечностей с клоническими подергиваниями. Приступы были реже, чем при височной эпилепсии. ЭЭГ до лечения при парциальных эпилепсиях в 9 случаях характеризовалась наличием региональной эпилептической активности.Выявлена высокая чувствительность парциальных приступов (и лобных, и височных) к противосудорожной терапии препаратами вальпроевой кислоты - ремиссия достигнута у 9 из 11 больных при дозе депакина от 30 до 55 мг/кг в сутки. Один ребенок не получал противосудорожного лечения в связи с редкими приступами.
Нами проводилась разработка тактики дифференцированного наблюдения и лечения детей, родившихся недоношенными и перенесших перивентрикулярную лейкомаляцию, с учетом факторов риска и прогностических критериев развития детского церебрального паралича и эпилепсии, полученных в нашем исследовании.Прежде всего при проведении нейросонографического исследования головного мозга недоношенного ребенка должна быть установлена степень тяжести перивентрикулярной лейкомаляции. Наблюдение ребенка, перенесшего перивентрикулярную лейкомаляцию, должно проводиться в специализированных центрах реабилитации недоношенных детей с ежемесячной оценкой динамики развития с учетом скорригированного возраста и проведением ежемесячного нейросонографического исследования с обязательным установлением срока закрытия псевдокист. Электроэнцефалографическое исследование должно осуществляться начиная с 3 мес жизни перед каждым планируемым курсом стимулирующей терапии. Цели и сроки начала восстановительной терапии должны быть дифференцированы в зависимости от степени тяжести перивентрикулярной лейкомаляции.При I степени тяжести восстановительная терапия должна назначаться в случае выявления симптомов замедления формирования двигательных навыков и может ограничиваться массажем и лечебной физкультурой. Целью реабилитации в этой группе является полное выздоровление детей. При установлении перивентрикулярной лейкомаляции II степени тяжести проведение активной реабилитационной терапии (с включением магнитотерапии, электропроцедур и назначением ноотропных препаратов) показано при выявлении замедления темпов психомоторного развития. Для этой группы целью реабилитационных мероприятий является достижение самостоятельной ходьбы.Учитывая высокий риск развития эпилепсии у детей с перивентрикулярной лейкомаляцией III-IV степени тяжести, несмотря на 100% формирование детского церебрального паралича, в первые месяцы жизни рекомендуется щадящее проведение восстановительного и общеукрепляющего лечения. Использовать реабилитационные методики следует после 3 мес скорригированного возраста с динамическим контролем индивидуальных реакций ребенка и электроэнцефалографических параметров.
При выявлении эпилептической активности на ЭЭГ без формирования клинических приступов ограничивают применение методик стимулирующего и восстановительного лечения или отказываются от них. Противосудорожная терапия в этой ситуации не назначается. При возникновении эпилептических пароксизмов стимулирующая терапия прекращается полностью, назначается противосудорожное лечение в соответствии с типом приступов.Целью реабилитационных мероприятий при перивентрикулярной лейкомаляции III и IV степени тяжести является достижение навыков ползания, сидения или передвижения - самостоятельных или с поддержкой. В самых тяжелых ситуациях целью реабилитационной терапии является облегчение ухода за больными детьми для их родителей. 

Выводы 
1. Перивентрикулярная лейкомаляция у недоношенного ребенка имеет серьезный неврологический прогноз с высокой частотой формирования детского церебрального паралича, судорожного синдрома, задержки психоречевого развития. 
2. Степень тяжести перивентрикулярной лейкомаляции является определяющим фактором риска развития неврологической патологии. 
3. Динамика становления двигательных навыков у недоношенных детей с перивентрикулярной лейкомаляцией является важным фактором прогноза формирования и степени тяжести детского церебрального паралича. 
4. Частота судорожного синдрома у недоношенных детей с перивентрикулярной лейкомаляцией превышает популяционную по всем составляющим - неонатальные судороги встречаются чаще в 20 раз, фебрильные - в 1,5 раза, эпилепсия и эпилептические синдромы - в 27 раз чаще, чем в общей детской популяции. 
5. Дифференцированный подход к лечению недоношенных детей, перенесших перивентрикулярную лейкомаляцию, с учетом факторов риска развития и прогноза тяжести течения неврологических нарушений дает возможность улучшить исход заболевания, а также функциональную и социальную адаптацию ребенка в большей степени, чем необдуманная недифференцированная стимулирующая терапия, которая может спровоцировать развитие эпилепсии и значительно ухудшить прогноз развития ребенка.